过去二十年门诊里看不到多少首发控制不了的精神分裂症患者，但是这几年见到不少，而且最终都变成了大量合并用药而又控制不好的病人。看看这个21岁年轻人的用药：现在每天吃奥氮平35mg，氨磺必利1600mg，五氟利多20mg,氟哌啶醇50mg，哌罗匹隆60mg，氟西汀40mg，苯海索12mg，她还活着我觉得很幸运。这样的药物，如果是医生开出来的，就四个字――谋财害命！（如果按照北京市招标采购平台价格，每年费用最低95600.11元，最高141422.9元）他们中绝大多数是年轻人，首发病就一直治疗，年龄多在弱冠到而立之间。很多最后的治疗都是三种以上的抗精神病药物合并使用，常见的是奥氮平+氨磺必利+五氟利多，或者还有氟西汀、盐酸苯海索、丙戊酸钠、劳拉西泮等，总之五种以上精神科药物。但他们常常还伴有大量幻觉，情绪低落或者焦虑，妄想，强迫，锥体外系副作用或多或少，病虽然没有控制住，但有一定自知力，吃药配合，生活基本自理。北京市朝阳区第三医院中医精神科马良

　　粗浅分析了一下：患者初发病，受体功能异常比较单一，严重的病人多数有多巴胺受体功能异常，过去用传统药物能够很好控制。而现在很多人认为新药副作用少，对阴性阳性症状都有效，都喜欢用新药。新药的多巴胺机制不强或者没有，是通过别的途径起作用的，而这些作用不像传统药物那样直来直去，比如阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平等，因此如果医生缺乏耐心，追求快速周转，就会快速加药，很快突破治疗窗（比如首发患者，阿立哌唑的治疗窗是15-20mg、利培酮是3-4mg），然后觉得效果不好就加药，药物过大效果反倒不好；然后不好就换药，不好再换药，不好再换药……

　　打个比方，就像开锁，第一把钥匙本来能开开，大多轻上轻下来回几次就能开开，但是没有耐心没使好，没开开还把锁眼捅坏了，就换了一把钥匙，又是一通瞎捅咕，最后反反复复导致锁眼完全被捅坏了，最后所有的钥匙都没用了。换一种稍微专业的说法，药物对受体都有影响，即使没有疗效也会产生影响，会产生一些改变；每个药物作用的受体也不一样，本来一种没有治好就换一种，于是就有又一种受体受影响产生变化，反复几种药物就有很多受体都受了影响――平衡被破坏了，就没有一种药物能控制了。这时候一般就只能选择多种药物合并，而几种药物的配合就跟开高级防盗锁一样，每种多大剂量，先用哪个后用哪个根本不是凡人能够判断出来的，所以就没法治疗。

　　产生这样的问题，原因是多方面的。核心的首要的问题就是全社会的“浮躁”和“功利”。我们刚从业的时候，医生告诉我们住院至少2-3个月，现在我所在的二级医院也还是这样。再看现在的大医院，都要求快速周转，因为快速周转带来的是更多的病人和更高的收益，很多大医院一般治疗精神分裂症20多天就出院。但是，有谁相信这种快速周转是因为医术高明呢？！业内很多人都知道快速周转不好，但三级医院一直拒绝做一项科研，就是研究患者快速周转后的复发率和再住院率，因为说快速周转不好就是跟政府对着干，就是否定多年医改的成效和目标，就无法增加诊疗费收入。去年某大医院数个病人出院后自杀，已经有多个官司缠身，内部要求加强出院前的风险评估，增加了更多的医疗“投入”，但是却不去评估是什么导致了这个结果。这项工作只有医保中心和医师协会能启动和参与，但是谁会去做呢? 

　　再回头说这样大量合并用药的病人。建议找一下精神分裂症治疗指南或者规范，看看规范和最后合并用药治疗的途径应该是什么。不由我说，这种问题很难处理，但减药是必然的，至少要回归到二种抗精神病药，其中也许最好有一种多巴胺机制的药物。但这个过程是缓慢的，非常缓慢，半年一年是完成的难度是很大的。因为，受体体系受损，要靠人体的康复能力逐渐恢复，就像让一块被剜掉的肉长出来可不是件容易的事儿。患者在减药初期可能会出现病情波动，但不是绝对的；情绪焦虑不好说也许减轻也许加重，通过心理干预、苯二氮卓类药物帮助患者度过焦虑抑郁关。实在不行就考虑使用MECT，包括MECT的维持治疗。因为患者的受体功能已经非常混乱了，必须加强患者的自我康复能力才能让混乱的受体功能逐步回归，所以必须用中药（汤药）来处理，所用的方法包括滋阴清热、补肾健脾、化痰活血等，中医在多数精神病院可能根本没有，所以可能还不如找个老中医纯粹以调理的角度用中药处理好。

　　再次强调，就这样的病例，任何人都没有处理的把握。但是，为了孩子，不妨再勇敢地试一试。

　　回头再看一下，之所以这些违背诊疗规范的合并用药方法能够流行，不单是我们过度鼓励快速周转的原因，也与某几位著名专家在“科普”方面的影响力有关。从这个角度讲，正规军的作用还太微弱，需要我们跳出自己的小圈子，从广大患者的利益去考虑，多做些真正的科普工作。