病因和病理  感染性心内膜炎是指微生物所致心脏内膜炎症，致病微生物可以是细菌、真菌、立克次体、衣原体或病毒。过去认为感染性心内膜炎多发生在先天性或后天性心脏病的基础上，但随着现代医学的发展，体内置管检查和治疗的增多，自体瓣膜性心内膜炎的发生率明显升高。值得注意的是，近年由于静脉吸毒导致感染性心内膜炎者有增多趋势。致病菌也发生了较大的变化。草绿色链球菌作为致病菌下降比率最明显；相反，葡萄球菌的致病明显上升，且多见于心脏手术和静脉长期用药及吸毒者。中山大学孙逸仙纪念医院心脏外科专科熊利华

　　常见的病理改变是赘生物形成和心脏瓣膜破坏。赘生物易脱落形成脑栓塞或其他器官栓塞。临床表现主要与栓子大小，受累器官，栓子所致局部反应及患者的免疫和全身反应有关。受累瓣膜可因坏死而穿孔，引起瓣膜关闭不全，导致血流动力学改变。各瓣膜中最常受累的是主动脉瓣，其次是二尖瓣，肺动脉瓣和三尖瓣较少累及。   

　　人造瓣膜性心内膜炎较自体瓣膜性心内膜炎的病理改变要严重，且不同的瓣膜其病理改变也有所差异：机械瓣膜的感染常发生于瓣环与周围组织界面，感染累及人造瓣膜周围的心内膜，致瓣环溃疡，心肌脓肿，形成瓣周漏及赘生物，严重可致心脏支架结构破坏及主动脉与左心室连接中断，这一变化以主动脉置换术后更为多见。异种生物瓣膜感染多局限于组织瓣叶，相对较少侵犯瓣环周围组织，病理以瓣叶增厚及赘生物形成引起瓣膜狭窄的血流动力学改变为主；也有以瓣叶穿孔、撕裂为主的报道。同种瓣膜感染性心内膜炎的病理改变多首发干瓣叶组织，致瓣叶毁坏，导致严重的瓣膜关闭不全。感染也较少扩散到瓣膜缝环及瓣周组织。感染性心内膜炎主动脉瓣置换术后发生率高于二尖瓣，双瓣置换术后的发生率高于单瓣。

　　临床表现

　　发热，乏力，夜汗，食欲减退，心脏扩大，贫血仍是主要临床表现，而心脏杂音的改变及新杂音的出现强烈提示感染性心内膜炎。可伴有脾大，皮肤淤点，杵状指趾，0sler结，Janeways结等。并发症发生率较高，常见有心力衰竭，脑栓塞，弥漫性肾小球肾炎及肾病变，下肢栓塞，冠状动脉栓塞，肺栓塞等，这都给临床治疗带来了很大的困难，并成为预后不佳的重要因素。

　　人造瓣膜性心内膜炎多以发热为主征，但症状相对较为严重，当出现瓣周漏、心肌脓肿、室间隔穿孔时会有相应临床表现。

　　一些感染性心内膜炎病人常因肺部感染、肾功能不全等症状入院求诊，经过详细询问病史及全身体检多能明确诊断。

　　实验室检查

　　血培养对感染性心内膜炎具有确诊价值，多次培养为同种细菌生长，是诊断的可靠依据。培养结果不仅有助于确诊，还将成为治疗的依据。其他如血沉、血常规、尿常规及血清学检查对明确病情也有一定的帮助。

　　超声心动图

　　超声心动图不仅能发现赘生物，还可以提供有关瓣膜损害，血流动力学改变及并发症方面的情况，成为提供手术依据的主要手段之一。

　　心电图

　　在感染性心内膜炎可疑患者，部分和完全性房室传导阻滞及室性早搏的出现意示着已有心肌炎或心脏传导束已受炎症侵犯。心梗的出现意示患者预后差，新的传导异常反映脓肿的形成，尤其是主动脉瓣下脓肿的形成，这些都是手术的指征。

　　外科治疗

　　心脏瓣膜感染性心内膜炎治疗主要包括：1．内科抗感染。2．外科手术。3．全身营养支持。以往认为：外科治疗感染性心内膜炎是在经内科治疗无效情况下的一种拯救性措施，现在基本形成一种共识：即早期诊断、积极内科治疗结合外科手术，是提高感染性心内膜炎生存率的有效手段。

　　手术目的：1．彻底清除感染病灶及组织病理改变。2．纠正血流动力学紊乱。

　　手术指征：1、心脏超声发现赘生物且大小超过1厘米；2、瓣膜有破坏或穿孔；3、瓣环或心肌有脓肿形成；4、合并其它心脏病变需要手术处理。

　　把握手术时机是手术成功以否及预后是否良好的关键。对内科治疗反应良好者，可以进行充分的术前准备。其优点在于抗生素的治疗可起到杀灭赘生物和转移性感染病灶中病原体的作用；其次，术前有效的治疗感染性心内膜炎并发症如脓毒败血症、肾功能衰竭、肺炎、心肌炎及神经系统并发症，可大大提高手术成功率，减小手术风险；但另一方面，如果不必要的延长手术时间，患者可能出现严重并发症而突发死亡，或因病情恶化而失去手术时机。许多文献指出感染性心内膜炎无须常规行4－6周抗炎后再进行手术治疗，即便感染性心内膜炎尚处于活动期，对于一些发热无法控制、B超发现赘生物或瓣膜穿孔导致血流动力学改变的病例，应积极行手术治疗。临床经验表明早期手术效果良好，其原因：1．早期瓣膜病变较轻，为瓣膜成形术提供了机会，2．避免了严重并发症的发生，提高了远期生存率。

　　手术方式：

　　一、瓣膜修复术：瓣膜病变较轻，可以修复者。

　　瓣膜修复手术注意事项：

　　1．清创要彻底，以防IE复发，一般应切除病变瓣叶肉眼可见病灶1－2 mm范围的组织。

　　2．彻底探查邻近心肌组织及心瓣膜是否存在病灶成赘生物，文献报告有患者行三尖瓣修复术后，因肺动脉瓣赘生物未探查清除而导致术后肺栓塞死亡。

　　3．修复术中所用材料尽可能选用自体材料，以防止感染复发。

　　二、瓣膜置换术：适用于瓣膜不可修复者。主动脉瓣因其病变多较严重及血流动力学方面的情况，较少行瓣膜修复术。

　　手术疗效：内科应用抗生素治疗感染性心内膜炎疗效较差，死亡率达30％～50％，主要原因是感染不能控制，导致多器官衰竭。外科手术死亡率为5％―20％，手术治疗的效果明显优于内科治疗。经过正规内外科联合治疗，感染性心内膜炎的近期和远期疗效均达到满意效果，5年和10年存活率均优于单纯内科药物治疗。