浙江中医药大学附属宁波市中医院消化科

　　                                 宁波市中西医结合胃肠重点学科   宁波市中医院消化内科孙聪

　　                                 孙聪、 李江波、魏冬梅、孙常波

　　一、  病例：

　　患者，男性，45岁，因“中上腹剧痛伴向腰背部放射11小时”收住入院。患者11小时前左上肢过度用力后出现中上腹剧烈疼痛，为绞痛，持续性，向腰背痛放射，与体位和进食无明显相关性，伴出冷汗，恶心，无呕吐，无吞咽困难，无反酸、嗳气，无腹泻，无肛门停止排便排气，无黑便、血便，无胸痛，无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无皮疹，无关节疼痛。此后上症呈进行性加重，遂到我院急诊就诊，当时查体：查上腹彩超示未见明显异常。血、尿淀粉酶正常。血常规+CRP：白细胞12.5*109/l,中性粒百分数91.9%,CRP正常。胸部CT未见明显异常，生化常规：基本正常。腹部立位平片：左腹部肠道积气。心电图、肌钙蛋白、心肌酶谱均正常，凝血功能常规：D-DI：3000ng/ml。急诊予“左氧氟沙星氯化钠针”抗感染治疗，“654-2”解痉，“硝酸甘油”降血压等对症治疗后，上症稍好转，外科急会诊考虑无明显手术指征后，以“腹痛待查：主动脉夹层？收住消化内科以进一步诊治。患者既往有“高血压病”病史，未予任何治疗。否认糖尿病，冠心病等病史，否认手术、外伤史。体格检查：神志清，精神可，右手BP200/120 mmHg，左手BP180/100mmHg,P80次/分，痛苦貌，面色苍白，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及，颈静脉未充盈，双肺呼吸音粗，未闻落音，心律齐，未闻杂音，腹部饱满，未见蠕动波及胃肠型，腹肌紧张，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。入院后患者诉疼痛稍减轻，予急诊行中上腹增强CT检查示：降主动脉腔见大范围低密度线状内膜片影，并向左侧头臂干延伸，内膜片将官腔分为两部分，诊断：主动脉夹层DeBakeyⅢ型。遂予转外院心胸外科进一步治疗。

　　二、  讨论：

　　主动脉夹层（Aortic Dissection），曾称为主动脉夹层动脉瘤，是由Laennec于1826 年首次报道，系指血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。AD的每年发病率约为0.0005％～0.0030％，男女发病率之比为（2～5）∶1。美国心血管协会（ＡＨＡ）２００６年报道本病年发病率为２５～３０／１１０万，国内无详细统计资料，但近年来其发病率呈逐年上升的趋势。主动脉夹层虽然不常见，但其结果往往是致命性的，既往报道多数在急性期死亡，现报道证实［1］，如不治疗或治疗不当３．３％猝死，４８小时内病死率可高达７０．７％，７天内病死率甚至可高达９１．５％，因此要注重ＡＤ的发病，及时诊治。

　　1.病因：

　　ＡＤ是主动脉异常中膜结构与异常血流动力学相互作用的结果，具体病因十分复杂，尚不清楚。目前认为ＡＤ是在由于遗传或代谢异常导致主动脉中层囊样退行性变的病理变化的基础上，再加之高血压、动脉粥样硬化和高龄等促发因素而起病［2］。有资料证明［3］，血压变化率（ｄｐ／ｄｔｍａｘ）愈大，ＡＤ也就愈易发生且进展愈快，波动性血压在１２０ｍｍＨｇ时就可以引起。目前原发性高血压被公认为是最重要的危险因素，40%-75%的AD患者存在原发性高血压。一项针对175 例患者的研究表明，66%的患者急性起病是由强体力活动和情绪应激情况下的血液动力学改变导致。血流动力学方面的改变包括动脉血压升高， 动脉管壁应力改变如产生层流、逆流、涡流及湍流等新的动脉血流状态[4]。本病例患者有高血压病史，平时未予以任何药物治疗，可能是导致主动脉夹层的发生的主要原因，另外该患者发病前有左上肢用力诱因可能也促成了本次急性主动脉夹层的发生。

　　2.临床表现以及体征：

　　主动脉夹层临床表现复杂，典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；2、主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。3、除以上主要症状和体征外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累积范围不同，表现也不尽相同，其他的情况还有：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧[5]。当夹层动脉瘤之血肿沿主动脉长轴分离扩展，可经胸主、腹主动脉直至骼总动脉，刺激腹膜后神经丛，而出现剧烈腹痛，容易与外科急腹症混淆。AD疼痛症状发生率最高(85.1%),以胸背痛居首,腹痛为其次。误诊疾病达12种。前5类疾病依次为冠心病26例(40.63%)、急腹症11例(17.19%)、中枢神经系统病变3例(4.69%)、尿路结石3例(4.69%)、风心病例3例(4.69%) [6]。根据病变的解剖部位分类，AD有DeBakey和Stanford两种分型方法。1965 年提出的DeBakey 分型包括：Ⅰ型夹层原发破口位于升主动脉，累及主动脉弓或更远；Ⅱ型夹层原发破口起始并局限于升主动脉；Ⅲ型夹层破口起自左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端扩展，可累及降主动脉和(或)腹主动脉，其中Ⅲa为近端降主动脉，Ⅲb为远端降主动脉和腹主动脉。而Stanford 分型则分为A、B 型，不论起源，所有累及升主动脉的夹层为A 型(相当于DeBakeyⅠ和Ⅱ型)；Stanford B 型，夹层累及左锁骨动脉下开口以远的降主动脉(相当于DeBakey Ⅲ型)。根据发病时间，起病在2 周以内者为急性AD，超过2 周则为慢性AD[7]。一般认为［8］StanfordＡ型的ＡＤ患者早期病死率高于StanfordＢ型的ＡＤ患者。对于StanfordＡ型的ＡＤ患者首先采用外科或介入治疗，而StanfordＢ型的ＡＤ患者可采用内科保守治疗。本例患者以急性上腹痛为首发症状，查体全腹肌紧张，肠鸣音减弱，腹部平片示左半结肠肠胀气，考虑可能与AD病变类型有关，该患者为主动脉夹层DeBakeyⅢ型，CT提示累及左锁骨下动脉以及腹主动脉，而腹肌紧张，肠鸣音减弱，左腹部胀气考虑可能与主动脉夹层血肿导致肠系膜下动脉缺血有关。

　　3.辅助检查：

　　20 世纪70-80年代最常用的金标准检查是逆行性主动脉造影(retrograde aortography)，现在已被CT横断层面成像技术取代。胸部X线平片和心电图在急症处理时需要用到，但敏感性和特异性差，无法确定和区分夹层动脉瘤的形成，其中10%-12%的患者胸部X 线平片是正常的,仅60%才有特征性的纵隔增宽现象，31%的患者心电图是正常的，41%的患者存在非典型性ST-T改变，26%患者存在左心室肥大改变， 只有15%患者存在明显缺血性改变[9]。确诊还需要进一步的断层成像技术，目前横断层面成像技术主要包括彩超(echocardiography)，主动脉X光摄影技术(aortography)，CT血管造(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)等手段。一项来自464 例病例的横向研究表明，有61%的患者确诊接受了CTA检查，彩超占33%，主动脉X光摄影技术占4%,磁共振血管造影占2%[10]。CT 血管造影(computed tomography angiography，CTA) 欧洲心脏病学会(european society ofcardiology) 把多控测器CTA作为可疑AD的首选检查项目。同样上述该项Meta分析显示，螺旋CTA敏感性达100％，特异性98％-99％[11]。是急诊最常用的检查方法。缺点是不能探及夹层破口及评估心功能。生化检测指标当AD 症状和体征均不典型时,生化指标的检测可为进一步检查提供思路,但目前缺乏普遍认可的指标。D-二聚体在首个24h会明显升高，敏感性达到94%-97%,但特异性差,部分夹层内有血栓或短夹层的患者并不升高[12].另外AD患者平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin heavy chain)、可溶性弹性纤维(soluble elastin fragments,sELAF)、基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs) 以及C反应蛋白(reactiveprotein,CRP)均高于健康人及其他疾病患者,但目前认为均缺乏特异性,不能作为单独诊断的指标,但可以为诊断以及鉴别诊断提供线索,并有助于判断预后,和影像学检查配合可以更快速精确地诊断AD[13]。本例患者行心电图，胸部CT平扫未见明显异常，但本病例D-二聚体明显升高，达到3000 ng/ml多，需考虑血栓相关性疾病，结合患者最后行腹部CT增强才确诊。

　　4.诊断思路分析：

　　Von kodolitsch 等［14］提出了一套包括病史、体征、胸片三部分组成的AD预警模式: 病史为突发的撕裂样胸痛、背痛或均有;体征为双侧血压、脉搏搏动不一致或均有;胸片为主动脉影、纵膈增宽或均有。这三个指标阳性率越高,诊断正确率亦越高.本例患者为突发上腹痛伴背痛，双侧血压相差20mmHg,左下肢股动脉搏动较右侧减弱，均提示主动脉夹层，但是最后却没有在第一时间得到确诊。我们认为与以下因素有关：1.在诊治过程当中，患者曾一度出现腹痛减轻，从而减弱了我们对主动脉夹层的诊断的肯定性，推测其原因可能与654-2扩张解痉以及硝酸甘油降压有关。2.在诊治过程当中，外科会诊认为无明显手术指征，考虑食道裂孔疝嵌顿，肠系膜动脉栓塞可能，这在一定程度上迷惑了我们；该病例无吞咽困难，同时伴有肠麻痹症状似乎很难用食道裂孔疝嵌顿来解释；患者以上腹痛为主伴腰背部放射痛很难用肠系膜动脉栓塞来解释。3.患者在急诊仅行胸部CT平扫检查未提示明显异常，其原因为患者主动脉夹层病变主要起自降主动脉，当时应该急诊行胸腹部CT增强造影检查。主动脉夹层的治疗：ＡＤ 的治疗均需从内科治疗开始［１5］，一般要求绝对卧床休息，强效镇静镇痛，严密监测各项生命体征和血流动力学指标，建立静脉通道维持体液平衡；迅速使用降压药和β受体阻滞剂降低血压减慢心率；再决定是否采用介入或外科手术治疗。本例患者入院后血压进行性升高，曾血压240/120mg，我们先后应用硝酸甘油针以及硝普钠控制血压，酒石酸美托洛尔片控制心率，最后血压下降后予转外院心胸外科进一步治疗。

　　 综上所述，ＡＤ是心血管疾病的危重急症，在临床中要熟悉ＡＤ的临床表现、各项辅助检查手段、诊断与分型以及治疗方案，力争尽快明确诊断、尽早积极治疗。对于消化内科医生来说，碰到不明原因腹痛，除了考虑消化系统疾病以外，还要考虑非消化系疾病的可能性，尽量用一元论来诊断疾病。

　　参考文献：

　　[1]. 陆再英，钟南山．内科学［Ｍ］．北京，人民卫生出版社，２０１０：３５４．

　　[2].Akutsu K,Kawamoto M,Sato N,et al.Acute aortic dissection associated with cystic medical necrosis of unknown etiology[J].J Nihon Med Sch,2012,79(2):159-162.

　　[3]. 钟明，苏衡，岳欣，等．高血压与主动脉夹层的关系［Ｊ］．中国动脉硬化杂志，２００５，１３（４）：４９１－４９３．

　　[4] Hinchliffe RJ,Halawa M,Holt PJ,et al. Aortic dissection and its endovascular management. J Cardiovasc Surg(Torino),2008,49(4):449.

　　[5]  陆再英。内科学。 第七版。 北京：人民卫生出版社，2008：352-355.

　　[6].蔚泓．主动脉夹层误诊64 例分析[J]．地方病通报,2008,23(5):123-124．

　　[7] Criado FJ.Aortic dissection:a 250 -year perspective.Tex Heart Inst J,2011,38(6):694.

　　[8]孙文宇，毕研文．主动脉夹层的诊断与治疗［Ｊ］．山东医药，２００９，４９（１８）：１１１－１１２．

　　[9] Pineault J,Ouimet D,Pichette V,et al.A case of an aortic dissection in a young adult: a refresher of the literature of this "great masquerader". Int J Gen Med,2011,4:889.

　　[10] Thrumurthy SG, Karthikesalingam A, Patterson BO,et al.The diagnosis and management of aortic dissection.BMJ,2011,11:344.

　　[11] Trimarchi S,Nienaber CA,Rampoldi V,et al.Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the international registry of acute aortic dissection(IRAD).Circulation,2006,114(1):I357.

　　[12] Wittels K.Aortic emergencies.Emerg Med Clin North Am, 2011,29(4):789.

　　[13] Wen D,Zhou XL,Li JJ,et al.Biomarkers in aortic dissection.Clin Chim Acta,2011,412(9-10):688.

　　[14] Von Kodolitsch，SchwartzAC，NienaberCA． Clinical prediction of a － cute arotic dissection［J］．Arch IntemMed，2000,160: 2977 － 2982．

　　[15]Nishio S,Yamada H.Management of the patient presenting chest pain[J].Rinsho Byori,2011,59(12):1099-1066.