作者：甘辉立　张建群　张兆光　罗毅　周其文　

　　 2010-4-15 18:40:42

　　 关键字：先心病，肺动脉高压，阻塞肺动脉血管病变，先天性心脏病合并重度肺动脉高压（CHDSPH）徐州市中心医院心脏外科孟磊

　　肺动脉高压之定义为平均肺动脉压在休息状态大于25 mm Hg 或在运动状态大于 30 mm Hg ，而重度肺动脉高压则为平均肺动脉压大于50 mm Hg。Eisenmenger于1897年报告一例32岁男性，表现为死亡、有紫绀、心衰、咯血、活动受限，尸检发现存在一个大室间隔缺损和主动脉跨骑，这是文献首次将先天性心脏分流与肺动脉高压联系起来。虽然在大多数发达国家中左向右分流型先天性心脏病患儿可以适时手术或介入治疗，从而预防重度肺动脉高压、Eisenmenger综合征发生，但在发展中国家左向右分流型先天性心脏病常常因得不到及时矫治手术或介入治疗，有很多患者就诊时已经过了最佳手术时期、已经成年甚至是老年，导致重度肺动脉高压、Eisenmenger综合征发生的比例高，给治疗带来很大困难。

　　一、先心病合并重度肺动脉高压可手术性的评判

　　阻塞肺动脉血管病变（Pulmonary Vascular Obstructive Disease，PVOD）程度是决定先天性心脏病合并重度肺动脉高压（Congenital Heart Disease with Severe Pulmonary Hypertension, CHDSPH）预后的最重要指标。动力型肺动脉高压主要是由左向右分流、肺血流量过大引起，在手术矫治畸形后肺动脉高压是可逆的。阻力型肺动脉高压通常发生III级以上的PVOD， 是由肺血管阻力过高引起的，在手术矫治畸形后肺动脉高压不可逆，甚至有可能恶化为肺动脉高压危相或导致死亡。

　　一旦不可逆PVOD形成，手术闭合左右心之间的分流在围术期和长期随访时均可能出现致命危险。因此，CHDSPH患者在手术或介入治疗前进行可手术性的判断至为重要。对于处于临界状态的患者，应该进行全面的检查综合分析，才能准确评判可手术性。对临界状态的CHDSPH患者，没有一项检查技术是完美无缺的，因此对这类病人应该进行全面综合判断。全面的评判应包括临床资料、胸片、心电图、超声心动图和右心导管的资料。

　　CHDSPH患者往往就诊较晚，对于临界状态的患者的可手术性的判断至关重要，也较为困难，但到目前为止，对这种CHDSPH临界患者的可手术的判断，还没有一个具有可操作性的指南。右心导管检查是最常用于此类患者可手术性评估的技术。肺循环阻力（PVR）是术前评估肺血管床的关键指标，是评估肺血管床动力性肺动脉高压或阻力性肺动脉高压的有效指标，而在右心导管检查时，肺血管床对血管扩张剂的急性反应也作为评估PVOD可逆性的指标。在右心导管检查时，患者吸入空气时如果肺循环阻力过高，则应进行吸氧试验或一氧化氮吸入试验。但吸氧试验或一氧化氮吸入试验这些急性肺血管反应性的检测对评估CHDSPH的可手术性、围术期肺动脉高压危相、术后持续性肺动脉高压的预测价值并不能让人信服。有些研究者用肺体循环阻力比来预测CHDSPH患者的可手术性、围术期肺动脉高压危相、术后持续性肺动脉高压，但肺体循环阻力比不是一个理想的预测指标，因为体循环阻力受诸多因素的影响。术前肺体动脉压比、肺体循环阻力比越高，患者肺活检时PVOD则越重，术后早期和晚期残存持续性肺动脉高压比例越高。但这一关联性很不稳定，因为患者个体差异大，很难确定好一个分界值，对可手术性、围术期肺动脉高压危相、术后持续性肺动脉高压的发生率没有预测价值。

　　肺活检曾被作为判断可手术性、围术期肺动脉高压危相、术后持续性肺动脉高压的发生率的“金标准”，但因为CHDSPH的PVOD在肺组织中分布具有非均质性，肺活检的实际应用价值也受到质疑。虽然术前肺活检有可能有助于分析肺血管病变的严重程度，但临床工作中对所有CHDSPH进行活检有一定危坠险性，不切实际,而且由于CHDSPH肺组织中PVOD的非均质性,使肺活检作为CHDSPH手术评价指标不可靠。

　　在右心导管检查过程中，直接试验性封堵先天性左向右分流也被用于评价可手术性、围术期肺动脉高压危相、术后持续性肺动脉高压的发生率，有小系列的研究报告认为这种直接封堵试验对大动脉导管末闭有一定价值，封堵前后肺动脉压力如果能显著下降，则提示有可手术必性，但这种封堵试验对远期疗效没有预测性，而对大室间隔缺损进行封堵试验则在实施过程中有些困难。

　　临床工作中，常常通过综合指标评估PVOD的严重程度和CHDSPH的手术指征，只要病人没有紫绀、晕厥、咯血等症状，可闻及3/VI级以上收缩期杂音而肺动脉第二音增强低于主动脉第二音或没有 Graham-Steell杂音，或心电图显示左心室扩大或双心室扩大而不是单纯右心室扩大，或胸片显示肺血多或心胸比率大于0.6、没有残根样变，血色素低于160g/L，这些信息均提示为动力型肺动脉高压。相反则可能为阻力型肺动脉高压。对于部分病人来说，临床症状和体检可提供足够证据来决定手术指征 ，但以大多数病CHDSPH人来说，应作右心导管检查来决定能否手术闭合畸形。对于边缘状态的CHDSPH病人来说PVR和肺体循环血流量比（Qp / Qs）是最重要和最客观的评价指标。

　　二、CHDSPH的可手术性评估指标需要因时修订

　　许多Eisenmenger综合征病人可生存 25年或更长时间, 对此类病人要确定好合适的心肺移植时间较为困难。肺移植或心肺移植的指征在各大移植中心中有较大差异，有预后不良的因素的病人（如晕厥、顽固性右心衰、运动耐量下降、NYHA心功能分级高或生预期生存时间短应该考虑移植治疗。 成人单肺或双肺移植一年生存率70% 至80%，而4年生存率则少于50%。心肺联合移植一年生存率为60%至80% ，10年生存率少于30%。虽然心肺移植或肺移植同时修补心脏畸形已在临床中应用20余年，但这些手术仍有不足之处，Eisenmenger综合征的病人在所有的肺移植病人中围手术期死亡率最高而一月生存率最低。另外，仅有少数心脏中心可完成心肺移植，供体来源也受限，肺移植术后阻塞性支气管炎发病率高(25 to 40%)令人担忧。因此，如果可行，外科闭合缺损仍然是CHDSPH临界病人的首要选择。

　　在50年前, Wood定义Eisenmenger综合征为重度肺动脉高压合并反向分流，其原始标准为 1): 肺动脉收缩压＞体循环收缩压；2): PVR ≥ 800 dynes.S-1.cm-5 (1 dynes.S-1.cm-5=0.1 kPa.L-1.S-1 ); 3): 先天心脏缺损的双向分流。 右心及左心导管检查可用于评价CHDSPH的 “可手术性”。如果在应用急性肺血管扩张药物如吸入NO或当伊洛前列腺素或静脉应用依前列地醇或腺苷后PVR仍然≥ 10 Wood units (1Wood=8 kPa.L-1.S-1=80 dynes.S-1.cm-5)则被认为“不可手术”。 对于这类病人手术治疗只有取得较好的远期生存率才有意义，对于边缘状态的CHDSPH,肺循环阻力（ pulmonary vascular resistance，PVR), 和肺体循环血流比（pulmonary to systemic flow ratio，Qp / Qs）是决定手术指征的最重要的参数。自从50年前Eisenmenger综合征综合征的概念提出来后，在CHDSPH治疗领域已经取得巨大进展 ，CHDSPH手术指征应该相应地得以修订。伴有反向分流的肺动脉高压是一个模糊术语，可从多个角度理解。在我们临床实践中，即使是肺动脉收缩压（sPAP）＞体循环收缩压（sBP）或PVR≥800dynes.S-1.cm-5 (80 kPa.L-1.S-1)或有反向分流的病人手术矫治畸形后仍然也可能有令人满意的长期生存率，当然超声心动图显示双向分流或反向分流也不是一个可靠的用以决定手术适应证的指标，因为大多数这类病人也有很好的围手术期生存率和长期生存率。这就是50年前所提出的Eisenmenger综合征的概念应该得以相应修改的原因。

　　Eisenmenger综合征是指由于肺循环阻力升高导致肺动脉压力升高到体循环血压水平合并反向或双向分流。 Eisenmenger患者有不可逆的肺动脉高压，但对边缘状态的CHDSPH患者尚无以PVR及Qp/Qs 量化的指标，近年来，大量原发性肺动脉高压治疗药物问世并取得较好效果，这些药物对CHDSPH也有效，可有效地改善CHDSPH的症状和预后，这些进展可改变CHDSPH手术治疗的预后，因而CHDSPH的原有的手术指征及Eisenmenger综合征概念受到挑战。

　　三、先心病合并重度肺动脉高压的非手术和手术治疗比较分析

　　外科手术治疗CHDSPH的目的是要伴有良好质量高的远期生存率，如果只取得手术成功但远期生存率不佳则不是理想目标。以PVR 和Qp/Qs 为量化指标，应该如何确定Eisenmenger的定义呢？或者说在当代医学进步的条件下以PVR 和Qp/Qs 为量化指标如何决定CHDSPH 的手术指征呢？目前尚无循证医学的依据，我们回顾性分析安贞医院大组临床实践，在这方面可以提供一些启示。

　　自1990年2月至2008年7月, 安贞医院共收治1572例CHDSPH患者，其中1212 例 (77.1%)有完整的术前右心导管血流动力学资料。我们对此系列病人进行回顾性分析后,提出对Eisenmenger综合征概念的修正建议,及如何根据PVR、Qp/Qs值确定CHDSPH的可手术性。本组研究分析CHDSPH长期生存率与术前 PVR 或 Qp / Qs 的关系以确定当代Eisenmenger综合征病人的生存前景、 寻找晚期死亡的危险因子，并确定以PVR 和 Qp/Qs量化指标定义Eisenmenger综合征和CHDSPH手术指征。根据本组对倾向分数配比系列的研究表明手术指征的选择受到年龄、PVR、 Qp/Qs、6MWD、血色素、有无咯血症状、有无静息或劳力性紫绀症状、NYHA心功能状况、右束支传达室导阻滞、肺血状况、有无顽固性右心功能衰竭等指标的影响。

　　方法

　　1990年2月至2008年7月, 安贞医院心外科收治的有完整右心导管资料的1212例 CHDSPH进行非手术治疗或手术治疗，回顾性将其分为非手术组 (A组，n=297) 和手术组(B组，n=915)。A组未进行手术治疗，只进行药物治疗，而B组则在全麻手术下闭合左向右分流畸形。对全部病例计算归入手术治疗组的倾向分数（Propensity score  of inclusion into the surgical group），按相同倾向分数 ±0.05对两组进行配对，形成245个配对，并对其按PVR 在120 kPa.L-1.S-1 水平或 Qp/Qs 在1.25水平分层，分别建立Kaplan-Meier 生存曲线进行统计学分析。

　　结果 全组随访97.2±57.36个月，A组有65例晚期死亡，B组有44 例晚期死亡。对245个倾向分数配对配对生存曲线分析（见表1）,当 PVR≥120 kPa.L-1.S-1,A、B两组间 Log rank检验表明 χ2=0.54, P=0.4611，两组期生存率差异无统计学意义；而当PVR＜120 kPa.L-1.S-1 ，两组间 Log rank检验表明χ2=51.68, P=0.000，手术组的远期生存率高于非手术组，差异有统计学意义。当 Qp/Qs ＜ 1.25,A、B两组间 Log rank检验表明χ2=0.97, P=0.3254，两组远期生存率差异无统计学意义；而当Qp/Qs ≥ 1.25 ，两组间 Log rank检验表明χ2=62.77, P=0.000  for stratum of，手术组的远期生存率高于非手术组，差异有统计学意义。多因素Binary logistic 回归分析表明血色素 ≥160g/L、严重缺氧(SaO2 < 85%)、PVR≥120 kPa.L-1S-1 、Qp/Qs≤1.25是手术组围术期死亡的独立危险因子. Cox比例风险分析表明血色素≥160g/L 、 PVR≥120 kPa.L-1S-1 、Qp/Qs≤1.25两组病人晚期死亡的独立危险因子。

　　讨论 

　　根据对倾向分数配比的245个配对的统计分析表明，当PVR在120 kPa.L-1.S-1水平分层时，手术和非手术组的远期生存率出现显著分列变化，即当 PVR