本文已在2009年国家核心期刊――《中医杂志》发表

　　老年性黄斑变性，亦称年龄相关性黄斑变性，是一种严重威胁老年人视功能的眼底病变【1】。随着人口老龄化，在西方国家已成为第一位的致盲眼病，在我国其发病率亦呈逐渐增多的趋势。其中脉络膜新生血管（CNV）的生成是其致盲的主要因素之一。因其病因不明、治疗棘手，目前已成为国内外研究热点。当前主要的治疗方法有光动力治疗（PDT）、经瞳孔温热疗法（TTT）、血管生成抑制剂疗法、药物及手术方法等，但因各方法均有其局限性，且对CNV的临床疗效尚在评价中【2,3】，目前尚无有效预防及控制方法。我院运用凉血化瘀中药对CNV形成的年龄相关性光斑变性患者进行治疗取得初步疗效【4，5】，从2006年1月起对此类患者进行了为期6个月的观察研究，现将患者的临床疗效报告如下。中国中医科学院眼科医院眼科王慧娟

　　1 临床资料

　　1.1一般资料

　　渗出性老年性黄斑变性患者90人109眼，男50人64眼，女40人45眼，年龄50~90岁，平均年龄69.21±8.59岁，病程最短1月，最长10年，平均病程1.66±2.57年。患者初始视力大于等于0.3的有33眼，76眼的视力均属于低视力范畴（光感～0.3）。

　　1.2西医诊断标准：按照中华医学会眼科学会眼底病学组1987年制定的老年性黄斑变性临床诊断标准，符合老年性黄斑变性渗出型诊断。

　　1.3纳入标准：①年龄≥50岁,且≤90岁；②患者至少有一只眼符合渗出性年龄相关性黄斑变性临床诊断；③国际标准视力表最佳矫正视力在光感～1.0间；④屈光间质基本清晰，不妨碍眼底检查和荧光素眼底血管造影。

　　1.4排除标准：①渗出性年龄相关性黄斑变性处于早期玻璃膜疣期及晚期瘢痕完全形成、无出血渗出者；②有引起CNV的其他视网膜疾病和合并青光眼、糖尿病视网膜病变等眼底病者。

　　2 方法

　　2.1治疗方法

　　药物及用法：凉血化瘀方（组成：生蒲黄20g、姜黄20g、女贞子15g、丹参15g、大小蓟各15g、茜草15g、生侧柏叶15g、枸杞子20g、生黄芪25g、牛膝15g）。每日1剂，水煎服，每日分两次顿服。1个月为一疗程，连续治疗6个疗程，在治疗后第1、2、3、6个月对患者进行检查。

　　2.2观察指标和方法

　　2.2.1视力：患者按国际标准视力表进行视力检查。其中低视力者依据世界卫生组织（1973年）制定的低视力与盲标准分级标准【6】：

　　类别

　　等级

　　低于

　　等于或优于

　　低视力

　　1

　　0.3

　　0.1

　　2

　　0.1

　　0.05

　　盲

　　3

　　0.05

　　0.02

　　4

　　0.02

　　光感

　　根据患者视力情况分为高、低视力组分别评价，其中各组视力的评价方法如下：

　　评价等级

　　低视力组

　　高视力组（0.3~0.8）

　　视力提高

　　视力提高一个等级

　　视力提高两行及以上者

　　视力稳定

　　视力等级无改变

　　视力在一行以内波动者

　　视力下降

　　视力降低一个等级

　　视力下降两行及以上者

　　2.2.2眼底出血、渗出和累积损害面积：采集患者眼底数字图像，采集过程中使用同样采集角度（30°）和曝光强度，数字眼底图片由影像分析系统（Image Pro Plus6.0）计算各个面积，以阳性面积和患者视盘面积的比为单位（DD）。其中眼底累积损害面积为患眼底出血、渗出（软、硬）、瘢痕及色素上皮脱离（PED）区面积的总和。

　　2.3统计方法： 统计软件SPSS17.0采用配对t检验对患者治 疗前后各项指标进行分析。

　　3 结果

　　3．1视力改善情况：经过凉血化瘀方治疗1月后，患眼中视力提高21眼（19.27%），稳定84眼（77.06%），降低4眼（3.67%）；治疗2月后，患者视力提高21眼（19.27%），稳定81眼（74.31%），降低7眼（6.42%）；治疗3月后，患者视力提高25眼（22.94%），稳定74眼（67.89%），降低10眼（9.17%）；治疗6月后，患者视力提高32眼（29.36%），稳定60眼（55.05%），降低17眼（15.60%）。具体见下图：

　　治疗时间

　　视力提高人数（%）

　　视力稳定人数（%）

　　视力下降人数（%）

　　1月

　　21（19.27）

　　84（77.06）

　　4（3.67）

　　2月

　　21（19.27）

　　81（74.31）

　　7（6.42）

　　3月

　　25（22.94）

　　74（67.89）

　　10（9.17）

　　6月

　　32（29.36）

　　60（55.05）

　　17（15.60）

　　 由以上数据可见，湿性黄斑变性患者在运用凉血化瘀方治疗6个月后，绝大多数患者视力可以维持稳定或者提高。

　　3.2患者视力的转归特点

　　经统计分析发现，在治疗1月后视力明显提高的21眼和治疗3月后视力明显提高的25眼中，在治疗6个月后，分别有95.2%和100%的患者视力可以保持视力提高或者稳定状态，视力出现恶化的患者占极少数（4.76%）；而在治疗1月后视力明显下降的4眼和治疗3月后视力明显下降的10眼中，在治疗6月后，100%的患者视力均呈现继续下降的趋势。。具体统计结果如下：

　　治疗效果

　　总数（眼）

　　6月后提高

　　6月后稳定

　　6月后恶化

　　1月后提高

　　21

　　15

　　5

　　1

　　3月后提高

　　25

　　23

　　2

　　0

　　1月后恶化

　　4

　　0

　　0

　　4

　　3月后恶化

　　10

　　0

　　0

　　10

　　由上表结果可得，在治疗早期（1、3个月后）视力明显提高的患者，在后续的治疗过程中（3、6个月），视力改善情况亦良好；而早期（1、3个月后）治疗中发现视力情况继续恶化者，在以后的治疗中，视力预后亦差。可见凉血化瘀方的疗效根据患者情况不同而疗效有差异。

　　3.3眼底出血、渗出和累积损害面积变化

　　经Image Pro Plus软件对患者的数字眼底照片进行分析，可见就诊时患眼眼底的平均出血面积为0.65PD，在经过凉血化瘀方治疗3个月和6个月后，平均眼底出血面积为0.17PD和0.20PD。

　　项目

　　眼数

　　治疗前

　　治疗后3个月

　　治疗后6个月

　　平均出血面积

　　0.65±2.34

　　0.17±0.55

　　0.20±0.71

　　平均渗出面积

　　0.57±1.20

　　0.59±1.60

　　0.43±1.09

　　平均累积面积

　　2.94±3.25

　　2.6±2.38

　　2.07±2.00

　　经统计学配对T检验可得出，患者治疗后3、6个月后，患者眼底出血、渗出、累积损害面积与治疗前相较， P值均>0.05，并无统计学意义。

　　3.4凉血化瘀方全身不良反应

　　在临床观察中发现，有17例患者出现轻度全身不良反应，其中15位出现大便稀、次数增多现象（3~5次/日），1位患者出现轻度恶心（未呕吐），1位患者出现睡眠较差（多梦）。予以调整用药，大便次数多及便溏者，予以方中加白术15g，恶心者予方中加砂仁6g，睡眠差者方中加酸枣仁15g，患者全身症状均缓解，未影响继续用药。用药过程中未见产生全身严重不良反应。

　　4 讨论

　　老年性黄斑变性属于祖国医学“视瞻昏渺”、“视直如曲”、“视瞻有色”和“暴盲”范畴。早期黄斑变性如《证治准绳・七窍门》中云：“谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也。有神劳，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者，致害不一。”而晚期成为渗出型黄斑变性时，多见眼底出血、渗出、瘢痕等形成，严重影响视力。现代眼科医家认为老年性黄斑变性早期多为虚证（脾虚、肝肾虚），而当其转化为渗出型黄斑变性时，预示着病情有转实的倾向，患者多属于实证（血瘀、痰湿、肝郁）【7】。故临床上患者多以阴虚阳亢、虚火上炎出血最为常见。治法当以凉血止血为主要治法，辅以补气、补肝肾之品，达到标本兼顾之目的。

　　近年来，国内研究者对中药有效成分的作用机理开展了大量的研究，发现许多凉血化瘀中药，如茜草、大小蓟、蒲黄、姜黄等的提取物对新生血管有明显的抑制作用。张培霖报道了槲皮素可以抑制人视网膜色素上皮细胞从G0/G1期进入S期【8】，且可明显抑制由表皮生长因子刺激的增生【9】，呈剂量和时间依赖性，具有一定的可逆性而无细胞毒作用。姜黄素亦可可通过诱导兔RPE细胞凋亡而有效抑制其增生【10】。

　　我们在运用凉血化瘀方治疗CNV型年龄相关性黄斑变性患者6个月后，患者视力提高32眼（29.36%），稳定60眼（55.05%），降低14眼（15. 6%）。与国外TAP研究结果【11】相比较，本研究中30%的AMD患者视力提高，可见在视力改善方面优于TAP研究。与日本AMD实验（Japanese age-related macular degeneration trial, 、JAT）结果相近【12】。这可能是因为凉血化瘀中药对CNV的生长有抑制作用，也可能是由于我们研究中纳入患者平均病史长、初始视力较低，部分患者出现早期纤维瘢痕化，因而疗效较好。

　　本研究中患者在治疗6个月后，眼底出血、渗出和累积损害面积虽有轻度减少，但其差异无统计学意义。表明本研究观察期内患眼病灶基本稳定，并无明显变化。研究中尽管有18.9%患者发生轻度不良反应，但无严重不良反应发生。且大多数不良反应为轻度胃肠道反应，均可通过加减个别中药予以缓解。均优于目前国外TAP报道25%的不良反应比率【11】。

　　本研究数据表明运用凉血化瘀中药治疗渗出性年龄相关性黄斑变性有较好的疗效，可以控制病变的进展，延缓视力的继续下降。观察过程中不良反应发生率较少，无严重不良反应发生。本研究结果提示，运用凉血化瘀中医治疗渗出性年龄相关性黄斑变性，其有效性和安全性均值得肯定。