胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率与病死率在恶性肿瘤中位居前列。胃中上部癌的发病率呈逐渐上升趋势，我院近5年收治胃中上部癌占总体胃癌比例为24.6%，与2004年以前的20.3%相比，呈明显上升趋势。同时中上部胃癌与胃下部癌相比在临床、病理生物学行为等方面表现出独特的一面[1]。因此重视中上部胃癌的研究有重要的临床价值。对胃癌实施以手术为主并辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式已得到专家一致共识[2]。中上部胃癌的手术治疗经历了和正在经历着传统近端胃切除术→全胃切除术→改进的近端胃切除术三阶段。我们在中上部胃癌的治疗过程中积累了一定的临床经验，供讨论与交流。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胃肠外科薛英威

　　1、传统近端胃切除的弊端

　　上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。但随即人们发现，传统的近端胃切除术后返酸、烧心等消化液返流症状给患者带来持久的痛苦，造成患者饮食种类、数量严重受限，甚至拒食，发生营养不良甚至衰竭[3]。我院也曾有类似病例的发生。在一些国家和地区，多数学者们认为这种保留远端部分胃体的近端胃切除术所要付出的代价太大，最终大部分这类病人仍要依赖二次手术来解决问题，因此已放弃这种术式，对胃中上部癌多选择全胃切除术[4]。

　　2、全胃切除治疗中上部胃癌的现状

　　　  随着医疗技术水平的不断提高，全胃切除适应证增宽，扩大根治术获得了更好的疗效，为中上部胃癌的治疗提供了新的方法。

　　2.1、全胃切除术的优点：①全胃切除有效地避免了切端癌残留；②全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，预防返流性食管炎发生；③有效降低吻合口狭窄的发生率；④全胃切除可以较彻底地清除区域淋巴结；⑤食管空肠Roux-en-Y吻合术，操作简便，发生倾倒综合征少、吻合口瘘发生率低。迄今为止，已得到共识的全胃切除适应症有：①全胃癌(包括皮革胃)；②多发性胃癌(病灶分别在胃上、下部)；③胃窦癌侵及胃体；④残胃癌和残胃复发癌。中上部胃癌症状隐密，很多发病时已属晚期；多呈浸润性生长，恶性程度高；传统近端胃切除术后易发生消化液返流，严重影响患者生活质量；胃底贲门癌发生5、6组淋巴结转移率较高，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多学者认为，对于中上部胃癌，应行全胃切除术[5]。

　　2.2、全胃切除使①从食管到十二指肠的通道消失；②食物储存功能消失；③阻止向食管返流的结构消失；④胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。前三项可以通过胃重建手术而改进，但长期缺胃可引起维生素B12吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。代胃术式已达数十种，均以保护血液和神经供应、减少反流、维护营养状态和改善生活质量为目的。其中部分术式或因操作繁杂费时、或因术后并发症发生率过高等在实践中逐渐被淘汰。总之全胃切除的理想消化道重建术应达到以下要求：①重建一个有一定容量的代胃贮器；②有效防止返流性食管炎；③手术不宜过于繁琐。全胃切除术后消化道重建方式虽不断改进，但基本术式主要有两种：Roux-en-Y食管-空肠吻合术和袢式食管-空肠吻合术及衍生术式。我科近年来我们对全胃切除术后Lahey法、Lawrence法及袢式空肠代胃改良Ⅱ式消化道重建术进行了回顾性分析。食物排空时间可能是影响术后恢复的重要因素，贮袋组半排空时间明显长于单纯间置组，术后有较好的临床效果，但必须对估计预后生存达1年以上的患者才考虑构建贮袋。Lawrence法和袢式空肠代胃改良Ⅱ式消化道重建术中贮袋的作用不仅仅是适度改善进食，更为重要的是延长食物排空时间。袢式空肠代胃改良Ⅱ式及Lawrence法消化道重建术是全胃切除术后较为理想的一种消化道重建方式，使全胃切除术后患者生存质量得到一定提高[5]。

　　3、中上部胃癌手术治疗的发展方向

　　胃癌的治疗首先要考虑的自然是术后的生存时间。手术作为胃癌治疗的重要手段，在胃癌整体治疗中占有绝对主导地位。但回顾近20年胃癌手术治疗的历史，我院数据显示，单纯手术对胃癌5年生存率的贡献不超过10%。化疗、放疗和靶向治疗也没能取得突破性进展。日本胃癌5年生存率的提高主要得益于早期发现、早期诊断和早期治疗[6]。以我国现阶段国情来看，在一定时期内还不能真正实现早期发现、早期诊断和早期治疗。随着生活水平的提高，生活质量逐渐受到重视，同时人们近年来逐渐认识到患者自身的免疫、营养和心理状态对肿瘤的复发和转移也起到一定的作用。那么，在不影响根治的前提下，是否既可以保留远端胃，又可以避免消化液返流的发生，提高患者的生活质量呢？较高的生活质量是否能延长患者的生存时间呢？基于以上考虑，我们于2003年开展了保留贲门的近端胃切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术。

　　3.1、保留贲门的近端胃切除术

　　生理学上，在食管与胃贲门连接处以上，有一段长约4～6cm的高压区，其压力高出胃内5～10mmHg，是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，被命名为下食管括约肌(lower esophagealsphincter, LES)，LES内静息压力降低一直被认为是反流性食管炎发病的最重要因素。传统概念上认为贲门的结构是胃上部天然的屏障，近端胃切除术上切端线要求的范围是贲门上方至少2～3cm，如有必要可继续向上延长1～2cm，甚至开胸，若如此这一生理结构必定被破坏，导致不同程度的呕吐、返酸、胸骨后烧灼感等消化液返流症状，造成严重的心理和生理负担，影响生存质量。我们倡导行保留贲门的近端胃切除术，针对在不影响根治原则的前提下行近端胃切除术，保留LES，在很大程度上避免了RE并发症的出现，取得了良好的临床疗效。

　　适应症：结合术前检查和开腹探查肿瘤位置以贲门为轴点，5cm为半径长度术中作扇面测量，病灶的手触觉上缘均在扇面投射区之外的胃底、底体偏上部，如右图所示。结合术中快速病理检测，如快速病理上切端阴性，即行保留贲门的近端胃切除。

　　3.2、单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术

　　对于距贲门<5cm的胃癌，行单通道环状袢式间置空肠近端胃切除，清扫淋巴结时，注意保留胃网膜右血管弓及胃右血管1-2分支，根治性切除含肿瘤组织在内的食管、胃组织后重建消化道。如右图。

　　以往胃上部癌手术为了保证切缘阴性，常须切除食管2-3cm，带有一定的盲目性。LES是防止食管返流的主要屏障，动物实验文献报道LES就位于食管下段环形肌中，手术切除即可引起消化液返流。在慎重的解剖学研究基础上，我们将传统上切端线下移至贲门下1-1.5cm。术中常规直视探查切除标本，其切除端距肿瘤边缘至少3-4cm，同时常规作快速病理检查，切缘阴性，即可保留贲门下1-1.5cm 胃壁组织以利吻合，并且在环状吻合器完成食道残胃吻合后，上切线还会上移0.5-1cm。这就使得一部分胃底贲门癌在保证了根治的前提下保留了贲门。那么，肿瘤靠上的不能保留贲门的是否必须作全胃切除？经过研究和论证，我们开展了单通道袢式间置空肠近端胃切除术，根治性切除含肿瘤组织在内的食管、胃组织后重建消化道。截至2009年1月，共完成保留贲门的近端胃切除术33例，单通道袢式间置空肠近端胃切除术57例。术后3个月消化道症状、体重下降得到了很好控制，返流和烧心等症状也得到了明显改善甚至消失[7]。可见保留贲门的胃近端切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术这两种术式互相补充，完全改变了以往对胃底贲门癌外科治疗的观点，从根本上消除了胃底贲门癌传统近端胃切除手术后的返流问题，同时极大的减少了全胃切除的几率，远段残胃得以保留，改善了营养状态，提高了患者的生活质量。但对生存率的影响有待于进一步观察。

　　总之，在根治胃癌的同时，最大限度地保留残余正常组织的功能、给患者高的生活质量，是我们追求的目标之一。随着中上部胃癌发病率的逐年上升及人们对生活质量的重视，中上部胃癌术后的消化道重建方式必将得到人们的重视。我们开展的保留贲门的近端胃切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术，除已经证实能显著提高患者的生存质量外，希望也能为患者带来一定的生存受益。