甲状腺结节的诊断和处理――科普版（红字为更新部分2013年8月版）

　　此文乃本人根据为某书撰写的相关章节改写而成。如转载请注明出处――罗斌

　　        甲状腺结节是临床上的常见问题。通常是在检查身体时被医生发现，或者在日常生活工作中被周围的人发现。在欧美，一般人群中的5% ~ 7%有甲状腺结节。如果用B超检查，发现手摸不到的甲状腺结节的机会更高，在50岁以上的人群中达50%。在我国，还没有大规模的流行病学资料显示发病率。但最近的研究发现，在西北地区，中老年人群的甲状腺结节发生率很高，由B超发现的结节在男性和女性中分别为37％和 46％， 其中结节大于1cm者占1/3。北京清华长庚医院普外科罗斌

　　  临床上可以摸到的甲状腺结节中，大多数为良性，仅约10％左右为恶性。因此大部分有甲状腺结节的人不必紧张。国内以往有关甲状腺手术的临床报告显示，大多数医院因恶性肿瘤而施行甲状腺切除手术的比例只占全部甲状腺手术的10% ~ 15%，这说明大部分接受甲状腺手术的病例是良性的，同时也说明我国对甲状腺结节的手术条件掌握得过于宽泛，选择性不够。而本人亲见在美国一流的甲状腺外科，因甲状腺癌而手术的比例占到总甲状腺手术的40％。近年来，在我国，有甲状腺外科的大的教学医院或大型肿瘤医院的头颈外科，甲状腺癌占总甲状腺手术的比例明显上升，也达到了40%-50％,有的甚至高达80%。说明我国甲状腺外科近几年发展迅速。因此鉴别出可能是恶性的结节，减少甲状腺手术的总数量，提高甲状腺癌手术的比例，是我国甲状腺专科医生正在接近和部分达到的目标。2012年我国结合欧美指南的要素，发布了我国自己的“甲状腺结节处理指南”。

　　甲状腺结节的诊断

　　   甲状腺位于颈前正中，一般在正常大小时是摸不到的。甲状腺结节是指在甲状腺内触到的结节病变并被B超证实。其特点是结节随吞咽动作而上下移动。但触诊未发现而B超检查意外发现的甲状腺结节，应与触诊摸到的结节同样对待，因为两者在同样大小时，恶性的机会也相同。一般认为，大于1cm 的甲状腺结节有潜在甲状腺癌的可能，需要进一步处理。甲状腺结节的诊断原则是评价其有无恶性可能。可以从以下几个方面评价：

　　 一 病史和体格检查

　　  一旦发现甲状腺结节，应仔细地从病史和体检来分析是否有恶性的可能。多数甲状腺结节隐匿生长，偶然被体检发现时并无症状，但不能以此除外恶性。病史中应注意询问肿块生长速度，结节在数月内持续增长，应怀疑恶性。若短期内明显增大，老年病人应考虑有未分化癌的可能。如果结节肿大不明显，但合并声音嘶哑，吞咽困难 ,咳嗽气短者，或既往有甲状腺癌的病史，又出现结节者，则高度提示为恶性。放射线是甲状腺结节和甲状腺癌发生的明确诱因，切尔诺贝利核电站核泄露事故后，受辐射儿童甲状腺癌的发生率明显增加。有研究表明200次头颈部CT检查，会有1人发生甲状腺癌。对以往有肿瘤治疗史者应注意是否有全身照射或头颈部和上胸部放射治疗的经历。具有遗传背景的甲状腺癌很少， 只有5%的乳头状癌，20%的髓样癌和多发性内分泌肿瘤2型具有遗传特点，故应注意一级亲属中是否有甲状腺癌病史者。病人自身的特点也是甲状腺癌的高危因素。如男性病人，小于20岁的青少年和大于70岁的老年人甲状腺结节恶性的几率高。

　　  体检的重点在甲状腺结节的特性和颈部淋巴结的情况。如果甲状腺结节质地坚硬，边界不清，活动度差，应怀疑为恶性，质地硬是最主要的特点。如伴有同侧的颈部淋巴结肿大或声带麻痹，则应高度怀疑为恶性。以往还强调区分结节为单发还是多发，认为单发结节的恶性机会高于多发结节。但近来的多个研究已表明，对于病人个体而言，单发结节和多发结节的恶性几率是相等的。这一概念的变化主要是基于B超的广泛应用。有研究发现，触诊的甲状腺单发结节者，超声波探查发现高达50%实际上是多发结节。

　　 二 甲状腺功能检查

　　        甲状腺功能检查中血TSH是最重要的指标。如果TSH低于正常，提示甲状腺功能增高，则应进行核素扫描以了解有无高功能的结节。高功能结节很少恶变。甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)，虽无助于鉴别良恶性，但可提示有无甲状腺炎。 目前还不能通过抽血检查判断是否有甲状腺癌的发生。有个例外是，甲状腺髓样癌患者血降钙素会升高，但髓样癌很少见，占甲状腺癌的比例不到5％，所以有甲状腺结节的人并不一定要查这个指标。

　　 三 B超检查

　　    由于价廉，方便，准确，每一个甲状腺结节的病人都应该用B超检查进一步证实。B超可以探测结节的数目，大小和囊实性。若触诊发现的结节不能为B超证实，乃甲状腺形态改变所致，可见于桥本氏甲状腺炎。

　　        B超检查对于判断甲状腺结节的良恶性有帮助。甲状腺癌的超声波图像特点是：低回声结节；微小钙化；边界不清和血流增加，结节高度大于宽度，尤其是微小钙化最为重要。此外，还有助于探测临床触诊不到的颈部淋巴结。弹性超声显示较硬者，也提示恶性机会大。

　　 四 甲状腺核素扫描

　　        对判断结节是否恶性帮助不大。95%的结节不聚积同位素，因此80%以上呈“冷结节”。“冷结节”中只有10% ~20% 为恶性。 10%的结节呈“凉结节”或“温结节”表现，是由于该结节的前或后方有正常腺体组织所致，有10%为恶性。国外已不将核素扫描用于鉴别甲状腺结节良恶性的常规检查之中。

　　 五 针吸细胞学检查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)

　　        FNAC对甲状腺结节的处理带来了根本的变化，是判断结节良恶性的最有价值的方法，也是甲状腺外科50年来最大的进展。近20多年来，在国外已经成为甲状腺结节的常规检查。遗憾的是，在我国，甲状腺FNAC远未得到认可和普及，极少有单位常规应用。因此，结合各自条件，培训相关人员，开展FNAC，是提高我国甲状腺肿瘤诊断水平的一项重要的工作。

　　甲状腺结节FNAC的诊断结果可分4类：

　　1 良性：甲状腺炎，胶质样结节或囊肿，占70%左右；

　　2 可疑：滤泡状细胞或嗜酸细胞肿瘤，或怀疑为乳头状癌，占10%；

　　3 恶性：包括乳头状癌，髓样癌，未分化癌，淋巴瘤和转移癌，占5%；

　　4 无法评价：因为标本不足或涂片不满意。

　　        由此可见，FNAC对80%以上的结节具有诊断作用。在B超引导下穿刺结节的实性部分可以提高诊断率。对于多发结节，一般选择最大的和B超提示可能为恶性的结节行FNAC。一般当天即可出报告。

　　六 粗针穿刺 （core needle biopsy, CNB）

　　   由于细针穿刺需要训练有素的细胞学专家，我国现阶段比较缺乏，因此目前有许多大医院开展了甲状腺结节的粗针穿刺工作。粗针穿刺取得的是一小细条甲状腺组织，通常也是在B超引导下穿刺，使用局麻，病理科需要3天左右出报告。

　　甲状腺结节的处理

　　 一 依据FNAC的结果

　　如为良性， 对于胶质样结节可以观察，直至出现压迫症状或影响美观时才考虑手术。是否给予甲状腺激素(优甲乐)来抑制结节生长，尚存争议。最近国外的研究分析表明，吃优甲乐治疗组结节体积缩小一半的比例与没吃优甲乐的对照组相比没有差别。我国上海地区最新临床研究发现，抑制治疗后结节的最大径显著缩小，而对照组则无变化。但此研究观察时间仅6个月，结节也小，最大径才平均13mm， 治疗后缩小仅2mm。鉴于左旋甲状腺素可引起骨质疏松和老年人房颤的危险，本人在临床工作中认同以下观点：在已经补充碘盐的地区，不宜常规应用优甲乐的抑制治疗。

　　  囊性结节恶性几率小于3%。 由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊性者可抽吸治疗。抽吸治疗复发比例可达50%以上，对复发者，可再抽吸或抽吸后向囊肿内注射95%的乙醇。若复发2次以上或囊肿大于4cm，则可手术。

　　  对于FNAC提示滤泡状腺瘤或嗜酸性细胞腺瘤者，因为此组病人约20%为恶性， 故建议手术，行病变侧腺叶切除加峡部切除以明确诊断。由于冰冻检查诊断滤泡状腺癌困难，故需依靠石蜡切片结果。

　　 FNAC为恶性，行手术治疗。

　　  对于无法评价者，应该在超声波引导下再次行FNAC。大部分可以得到细胞学诊断。如仍无法评价，则需手术以明确诊断。

　　  依据FNAC结果决定手术指征，国外著名的内分泌外科中心甲状腺癌的手术比例已占到全部甲状腺手术的40%左右。下图为甲状腺结节的诊断处理步骤。

　　 二 无FNAC结果者

　　        国内绝大多数单位尚未开展FNAC，也可以依据粗针穿刺的结果。除了有压迫症状，影响美观和功能亢进的甲状腺结节考虑手术治疗外，其余的结节的处理基于恶变几率的高低。

　　        本人以为，体检发现为单发结节且B超证实为实性者又具有B超提示恶性特点的，应手术，对男性，年轻和老年病人尤其如此。由于囊肿中液性成分越多，恶性机会越小，故单纯囊肿者可抽吸治疗，近期出现的囊肿且较大者，由于周围组织水肿粘连较重，抽吸后易复发，可手术。实性成分为主的混合性结节如超声波提示有边缘不清和微小钙化等表现，可考虑手术。对于多发结节，如果最主要的结节较大，实性，质硬，B超呈低回声，边界不清或有微小钙化，亦应建议手术。在多发结节中，随着结节数目的增多，结节直径的变小，每个结节恶变的几率逐渐减小。因此对多发小于1~2cm的结节可以观察。对于心里负担重，不愿接受定期观察的，也可以考虑手术。在观察过程中，如果甲状腺功能正常， 不建议服用优甲乐来试图缩小结节。道理见上述。观察一般是指发现结节的2年里，每6个月查一次b超，没变化后，每年复查一次b超，正好是多数人定期查体的频率。

　　 三 甲状腺结节的手术方式

　　         对于不能除外恶性的甲状腺结节，应手术治疗，行患侧腺叶切除。本人不建议做腺瘤或者结节切除术和甲状腺次全切除术。这是因为：1 腺叶切除后，若为恶性，则诊断治疗一次完成，符合肿瘤手术原则；2 腺叶切除，不会遗漏隐匿癌，如为恶性，患侧局部不会复发；3 腺叶切除后，需再次手术时，不必再处理患侧，减少粘连等导致神经损伤发生和甲状旁腺被误切的机会 ；4 结节性甲状腺肿术后复发率为25%，行腺叶切除后 ，该侧则无复发之虞； 5 有经验的术者行腺叶切除，永久性神经损伤机会小于1% 。

　　  甲状腺腺叶切除的手术技术要求较高。常规显露喉返神经可以减少神经损伤已是公认的观点，术中还应仔细辨认甲状旁腺并尽量保护其血供。国外的研究已经表明，熟练的甲状腺外科大夫（每年甲状腺切除手术100例以上）的神经损伤和甲状旁腺损伤机会明显低于一般的外科医生。

　　        如没有FNAC的结果，应将切除标本送冰冻切片检查。冰冻切片可以诊断乳头状癌，有助于手术台上的治疗决策，但对滤泡状癌和嗜酸细胞癌有困难，只能待石蜡切片的结果。

　　 四 甲状腺结节的手术后处理

　　   90%左右的患者行甲状腺腺叶切除后，不发生甲状腺功能低下。对结节性甲状腺肿的患者，前瞻性临床研究表明服用左旋甲状腺素(优甲乐或同类药物)并不能降低术后复发率，因此，只需对甲状腺功能低下者补充甲状腺激素。

　　   总之，90%以上的甲状腺结节是良性病变。开展FNAC或粗针穿刺对甲状腺结节的处理有明确的指导意义。对以除外恶性为手术目的的甲状腺结节应行腺叶切除术。