第一部分，常识

和人类生育能力有关系的五大要素有，输卵管，排卵，子宫内膜，黄体功能，精子。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁

其中黄体功能往往是被我们忽略的一个原因。在这五个方面中，只有对排卵和黄体功能的治疗是可靠的。

l 输卵管在女性月经干净后3~7天之间检测，首选进行输卵管造影。输卵管检查前后不能有性生活，以避免增加盆腔感染的几率，输卵管造影术后会有几天的阴道出血属于正常现象。

l 根据女性月经周期的情况，超声连续对女性的排卵情况进行监测，一般一个月经周期进行3~5次超声检查。例如月经周期在30天左右的女性可以在月经第13,14天开始进行超声监测。可以根据自己月经周期的情况进行适当调整。超声连续监测排卵并不是天天进行检查，而是根据你的情况有间隔性的进行超声检查。

l 在女性超声监测排卵的同时，在排卵期对女性子宫内膜的厚度进行评估。女性子宫内膜在月经的不同时期厚度是不同的，只有在排卵期进行子宫内膜厚度的评估才有意义。

l 排卵后5~7天进行抽血查雌孕激素，此时的雌孕激素水平反映的就是女性的黄体功能，因为排卵后产生的雌孕激素不足可以导致不孕。

l 男方禁欲3~7天进行精液检查。当需要复查精液时，两次精液检查结果在1~4周之间，同样是禁欲3~7天。手淫取精时应当注意取全，如果标本丢失最好退费放弃检测，否则会对精液检测数据造成影响。

输卵管是人体授精卵形成的部位，输卵管阻塞会导致精子和卵子无法见面，因此输卵管不通是不可能怀孕的，但是人类有两条输卵管。一侧不通另一侧也是有机会的。只是机会会下降，因为只有同侧卵巢排卵的时候才有机会怀孕。但是输卵管本身作为精子和卵子相遇的授精场所，输卵管即使通畅，如果输卵管局部功能丧失或局部环境的破坏同样有导致不怀孕的可能，但这个概念我们既要重视也不必太过担忧。

排卵障碍通常分为卵泡不能发育成熟和卵泡发育成熟后不破裂两种情况，以前者卵泡不生长最为常见，后者又称为“卵泡黄素化不破裂”。正常女性偶尔有几次卵泡发育成熟后不破裂最后形成黄素化囊肿完全属于正常生理现象，没有必要太在意，只有不孕的病人连续出现卵泡成熟后不破裂的情况才有诊断价值，因此偶尔发现的卵泡黄素化不破裂现象我们没有必要太着急干预。因此在进行卵泡监测的时候发现卵泡生长成熟后应当间隔2~3日再次观察有无卵泡破裂消失的过程。当女性卵泡出现黄素化不破裂现象时依然不会影响女性的月经周期。依然会表现为排卵后2周来月经。

我们通常说的不排卵主要是指卵泡不能生长成熟的现象。这样的女性会表现月经周期后错，大多数月经周期在50天以上，我们称之为月经稀发。不论是哪种情况的不排卵也是绝对不可能受孕的，不排卵的女性可能会有稀发排卵，就是偶尔排了一个卵的时候。此时就有了受孕的可能。常见排卵障碍性疾病有多囊卵巢综合征，低促性腺激素，小卵泡排卵，卵巢功能不好。小卵泡排卵同样是有机会怀孕的。

子宫内膜，子宫内膜涉及胚胎着床。但是子宫内膜的厚度是随卵泡发育去变化的，应当在排卵期评估子宫内膜的厚度。阴道超声监测排卵的同时就可以对子宫内膜进行评估了。没有必要在非排卵期评估子宫内膜厚度而盲目用药，而这几乎已经成为常态。

黄体功能，黄体是一个比较抽象的概念，卵子在卵泡的里边，排卵后卵泡壁皱缩形成黄体，卵子进入输卵管和精子结合，7天后进入子宫腔种植如子宫内膜，称之为着床。黄体形成后产生雌孕激素就是起到促进受精卵着床的作用。超声监测排卵，首先要明确排卵日，在排卵后5~7天抽血查雌二醇和孕酮就是评估黄体功能的办法。

为了帮您更好的认识黄体，我们在这里做一个比喻。我把女性的“卵泡”比作“鸡蛋”，卵子相当于蛋黄。蛋清就相当于卵泡液，卵泡液产生雌激素吸收入血后刺激子宫内膜的生长。排卵就好比打鸡蛋，蛋壳破了，蛋黄（卵子）进入腹腔被输卵管伞端扑捉后进入输卵管和精子完成受精。蛋清（卵泡液）进入腹腔被吸收。剩下的蛋壳就存在卵巢里边了，这个最后残存的“蛋壳”我们就称之为“黄体”，如果没有怀孕，在排卵后2周的时间黄体就会萎缩吸收到消失。卵巢进入下一个发育周期。如果受精卵形成，受精卵周围的滋养细胞开始分泌HCG，HCG会进一步维持并刺激黄体进一步增大，产生足量的雌孕激素维持妊娠进展，如果黄体功能不足甚至可以导致女性妊娠后的自然流产。

精液分为精浆和精子两部分。在射精后的72小时之内精子会处于快速增值阶段，检查时如果禁欲时间少于48小时可能造成精子总数较少。如果禁欲超过5天死精子数量开始增加，因此一般建议禁欲3~5天进行精液检查，最常不超过7天。

上边说的第一部分只是理论，是许多医生和患者都知道的常识，也是我医学之路上的第一阶段，可现实是如何的呢？带大家来认识一下检查与检验的相对性与不可靠性。

第二部分：混乱

男性不育如果性生活没有问题直接检查精液就可以了。但是精液检查本身意义非常有限，因为精液检查是一个极其不准确的检查。目前精液检查缺少相应的约束，或者说因为不涉及医疗风险精液检查已经被做成了一个极其不准确的检查项目。而不孕夫妇对精液检查又往往过度重视。其实精液检查最主要的作用是评估一个男性的生育能力而不是告诉医生和患者这个男人到底能不能让一个女性怀孕。有一种说法是“男性的精子质量是波动的――时好时坏”。但是我不认同这种说法，我认为一个男性的生育能力是相对稳定的，只是可能被外界的检测条件所干扰所以表现为每次精液检查结果都不同。首先精液检查在3~5ml的精液标本中只检测了5~10微升的精液标本，精液标本的“不均一性”注定了检验过程中“抽样误差”带来的不可靠性。其次，因为性唤醒方式不同，在医院的取精室通过手淫取精，射精总量不如家里舒适的床上，女人温暖的阴道内射精总量多是必然的，因此有可能对患者生育能力造成低估。第三，一个男性的生育能力需要通过一个女性体现出来，面对不同性伴侣，尤其是性伴侣年龄，性交频率不同因此表现出来的生育能力是不同的，而精子是可以在女性体内存活数日的，通过排卵前源源不断的性交，精子被储存在女性体内，因此即使被认为生育能力低的男性面对不同的性伴侣可能有不同的结果。第四，目前医院在诊疗过程中使用了最简单利润率最高的检测方式而不是最精确的检查方式，计算机辅助精液分析，计算机通过灰度识别精子，容易将一些精液中的残渣误认为是精子，而这些残渣本身是不动的，因此造成了检测结果中精子密度高于实际值而精子活动率百分比低于实际值的可能性。

这就是我们讲的精液检查的不可靠性。一把尺子反复测量一个桌子都会得到不同的结果，更何况这么多医院由不同的医务人员用不同的机器并且在高工作量负荷的情况下去对精液进行检测，却统统套用了同一个正常值，你说意义几何？就好比不同的人在用不同的尺子去测量同一个桌子必然会得到不同的结果。当我们得到不同的结果你能说是桌子变了吗？

其实没有什么检查是可靠的。

输卵管检查同样存在一定的不可靠性，输卵管检查分为腹腔镜下输卵管通液，输卵管造影，输卵管显影，输卵管通液。输卵管检查最准确的检查方式，我们称之为输卵管检查的金标准是――“腹腔镜下输卵管通液”，但这毕竟是一个有创性的检查，需要腹部打孔，而且需要上万元的高昂费用，不能做为普遍开展的检查方式。输卵管造影是目前准确率较高而最应当推广的检查方式。但我们反复强调一点，医院开展的检查项目是在以利润最大化运行而不是效果最佳的模式运行，因为体制内收费与利益分配的不合理性，效果好的检查方式操作繁琐而得不到相应推广。输卵管通液却成了目前运用最广的检查方式，因为操作简单快捷，普通诊所即可开展，虽费用低廉，但是毛利率却是相对较高的，但是输卵管通液准确率极差，不能确定是否有“输卵管积液”，“输卵管哪侧不通”，一侧不通的情况有可能漏诊，输卵管通液不具有诊断价值。但是输卵管通液最大的好处一是基层可以开展，第二是医务人员没有在进行输卵管造影时被医源放射线辐射的危害。为了缓解这一矛盾，多年前废弃的超声下输卵管显影随着妇科四维超声的出现又重新的进入了人们的视线。四维超声物价局有相应的收费标准，而且医务人员没有被辐射的风险，操作较输卵管造影节省时间，简单易行，还能体现出一定的劳动价值。输卵管造影因为需要和放射科合作开展，往往需要1天的检查时间，而其输卵管通液和四维超声下输卵管显影半个小时基本就可以完成。但其效果始终不及输卵管造影。但输卵管造影我现在也不想做，你们可以找别的正规医院做完找我看结果。

即使输卵管造影检查相对准确，我认为也是停留在“通与不通”的情况，输卵管造影同样有误诊的可能，医院检查少数输卵管不通也有怀孕的，可能和输卵管局部痉挛或者轻度粘连有关。我从不和患者说“通而不畅”的概念。预测疾病的预后，往往是疾病越严重到一定程度越好预测。而莫能两可的事情很难说具体会怎么样。输卵管造影检查我们只诊断极度的情况就可以了，就是输卵管通与不通。输卵管通而不畅这种模棱两可的说法就不应该体现在报告单中。这个报告单的措辞也亟待政府规范。这个问题去年我给卫计委反应过，只是后来石沉大海。假如你做一个胸片，上边写可能有问题也有可能没有问题，这叫什么报告？输卵管外展、上举等描述数年前也被一名智者所点破，因为你是躺着做输卵管造影的，这时候输卵管已经不受重力的作用，因此造影剂将输卵管冲到哪里就是哪里。外展和上举最多只能说明当时的状态没有任何诊断价值。我认为这些字也是报告中不应当出现的。

精子检查不准，输卵管检查不准，那排卵和子宫内膜呢？排卵监测和子宫内膜一样都不准。先说监管不到位，妇科超声，胎儿超声，心肝胰脾肾超声都有风险，给人检查的医务人员都需要经过专业的培训与资格认证。唯独卵泡监测不用，而且没有任何风险，毛利率高，甚至小诊所也能开展。但是卵泡和内膜测量手法与技巧都不是那么简单的事情，即使我们科室不同的医务人员用同一台超声去测同一个患者的卵泡和内膜都是有差距的。卵泡本身就是一个椭圆形的物体，而超声扫描的是平面，不同的切面大小就会不同，哪个是最大切面靠医生的主观认识，能不能打出最大切面还和医生的手法有关系。你可以找一个纸画一个椭圆，试试到底能有多少个看似最大的切面。而且在测量手法上，在卵泡和内膜选择内缘与外缘测量的不标准都有可能对结果产生影响。因此我从来不会轻易相信一个结果，成熟卵泡的直径在18~24mm之间，有的医生在卵泡测量直径达到18mm的时候就会给人打HCG形成外源性LH峰促使卵泡排出，在我看了这是很幼稚的，自然的是最好的，不必着急处理，否则反而有可能因为我们的认识不够能巧成拙。卵泡大小只是评估卵泡是否成熟的一个办法，还可以抽血查雌二醇水平，卵泡成熟时血里的雌激素水平大概是200~300pg/ml，但是我很少给人测雌激素，因为在我看来激素检查也是不可靠的。当然把大小和激素水平结合起来看就会变得相对可靠，但是抽血查激素太贵了，我不想给患者在就诊过程中带来太多的挫折感，我给人测尿排卵试纸，当卵泡成熟时升高的雌激素诱发内源性LH峰形成，这之后24~48小时就有排卵了，而在这个时候性交时非常有必要的。用2块钱的试纸结合超声测量的卵泡大小替代50~150元的激素检测，来预测卵泡的成熟度和排卵时机。有的患者认为做超声就不用再测尿排卵试纸了，其实这种认识是片面的。

再说内膜的测量，众人皆知内膜薄，但我不仅在排卵期看是否内膜薄，还在排卵期之前找子宫内膜厚。内膜是一个面，测量的结果是一个点，怎能以点概面，当然医生一般会测几个点给一个平局数值。所以连续监测排卵的时候内膜有时多时少的变化也是正常的，这个内膜轻微的变化没有必要看的太重。内膜在排卵期达到8mm以上是比较好的，在7mm以上也是可以接受的，能达到6mm也是有怀孕机会的，我有一个病人内膜不到5mm依然怀孕了。这里边有检测不准确性的可能，但另一个问题是，你关注除内膜之外影响怀孕的因素了吗？

月经刚刚干净没有大卵泡的时候内膜就厚了要警惕息肉，内膜整个月经周期不超过14mm是正常的，曾有智者对我说你可以将内膜的厚度观察放到16mm，超过16mm再清宫处理也可以。但是具体有没有问题需要靠宫腔镜才能确定，而这个检测却是不仅花费高而且患者很受罪不愿意接受的检查方式，所以如何能通过现有检查判断来提高子宫内膜异常的检出率是我们的发展方向。

黄体功能，是在先前超声监测排卵大概计算出排卵日后，在排卵后5~7天进行激素雌二醇和孕酮的检查，这也是我在这里想和大家主要讲述的问题，因为黄体这个概念比较的抽象。很多患者，包括医生对黄体功能这个概念并不是很了解，而往往忽视了对黄体功能的检测。而过度的关注了精子，输卵管，排卵和内膜的问题。

黄体功能不足是指排卵后的黄体不能产生足量的雌二醇和孕酮来转化内膜，进而降低了胚胎着床率，从而导致不孕。尤其是随着女性年龄的增加黄体功能不足的发生趋势在增加，当人类生育年龄后移时，黄体功能不足变得常见了。因为黄体来自萎缩后的卵泡，而女性随年龄增加首先出现生理性衰退的是卵泡，女性卵泡出现生理性衰退的年龄可能在28岁以后，而现在育龄妇女的年龄多集中在28岁前后。此时的卵泡生理性衰退带来的影响是黄体功能不足，而我们却在关注卵泡。

排卵后一般24小时左右受精卵形成，受精卵在输卵管内滞留发育7天，来到子宫内着床。在这个过程中黄体在产生的雌孕激素同样在对子宫内膜起的相应作用。将子宫内膜从排卵之前的增殖期转化为分泌期，变得更有利于胚胎的种植。如果没有怀孕，在排卵后2周的时间黄体就会萎缩吸收到消失。卵巢进入下一个发育周期。如果受精卵形成，受精卵周围的滋养细胞开始分泌HCG，HCG会进一步维持并刺激黄体进一步增大，产生足量的雌孕激素维持妊娠进展，如果黄体功能不足不仅可以导致受精卵着床失败从而导致不孕，甚至可以导致女性妊娠后的自然流产。

在黄体功能支持方案中有排卵后给予HCG肌注的方案，因为HCG可以刺激黄体增生，从而改善黄体功能增加妊娠率。但其实肌注2000IU的HCG机体血里的反应出来的量是很少的。一般肌注后7天就代谢干净了。假如女性怀孕，机体自身产生滋养细胞成指数增殖，HCG在48小时以1.5~2倍的速度增长。因此外源性肌注补充少量HCG（绒促性素注射液）与自身机体产生的大量HCG相比就显得微不足道了。过去因为对HCG认识不足曾有将HCG用于孕后保胎的方案。现在多数正规医院已经不再使用HCG给人保胎，因为缺乏相应理论依据。

但是黄体功能的检测准确吗？同样不准确，只要是测量值，不论是超声测量还是血清测量都是不准确的。不论是机器测量还是人工测量同样也都是不准确的。因此我反对大规模开展孕前检查，现在开展的孕前检查项目远比实际需要的多，如果让我说女方孕前检查项目只检查“甲功四项”就可以了。

我们在这里先说黄体功能，女性每个月排一个卵，排卵后形成一个黄体。下一个月又排一个卵，又形成一个黄体，每个月排卵不同因此黄体功能本身也有可能不同，再加上激素检测的不准确性。因此我不推荐孕前去查黄体功能来预测这个女性能不能怀孕或者会不会发生自然流产。

我们诊断不孕症的标准为夫妇同居正常性生活1年不避孕称之为不孕，没有说黄体功能不好叫不孕，没有说精子质量低叫不孕，没有说排卵障碍叫不孕，没有说内膜薄叫不孕，甚至也没有说输卵管不通叫不孕，更别说输卵管“通而不畅”和“上举”了。这就是因为检测的不准确性和人体的变化导致的，这叫“症”不叫“病”，没有诊断的价值。假如一个人因为黄体功能不好从而影响到怀孕，也许她一年12个月中有10个月黄体功能都不好，但是假如有两个月黄体功能好了就怀孕了。也没有说卵巢功能不好叫不孕，因为我们只能评估闲杂的卵巢功能而不能预测下个月的卵巢功能，假如一年12个月中有一个月卵巢功能好点了就怀孕了。但是我反过来给有病史的人做，首先1年不怀孕的夫妇，或者有过自然流产病史的夫妇，尤其是有过两次和两次以上自然流产的夫妇，这样就把人群无形中缩小与固定了，在这部分人群中去筛查黄体功能就变的相对有意义。一个是靠激素的测定评估黄体功能。另一个方面，女性排卵后2周来月经，如果排卵后小于12天来月经也提示黄体功能不足。在这里不主张靠体温检测，因为本身已经是有问题的群体，而且体温测量虽然免费，但是也十分容易受到影响。所以在这方面我不依赖基础体温检测。

我在这里讲排卵后5~7天查两项激素评估黄体功能，这两项激素的检测意义远大于激素六项的检测意义。排卵后5~7天查黄体功能适用于所有不孕和反复自然流产的夫妇。对激素六项我一直没有提及，激素六项是目前运用很广的检查，但是没有必要给所有女性检查。激素六项中的FSH、LH、PRL、E2、P0、T，其中三项FSH，LH，PRL其中三项是反应垂体功能的，垂体功能和排卵障碍有关系，排卵障碍的女性表现为月经稀发，这样的女性检查激素六项才有意义。月经规律的女性检查激素六项本身就意义不大。

那既然所有检测都不准确，患者该怎么看病？我写这些并不是想说谁不好，只是想让你们知道在你们眼里那些给你们带来巨大心理压力的检验和检查结果没有必要看的太重，你的问题在哪里？自己需要用心去想，首先你们性生活有没有做到位，你们自己最了解你们自己平时的生活状态与心理压力程度。我写这些就是要先否定你们意识中早已经形成的概念，不破不立。如果不破坏掉这些检查检验高大上的形象，不破坏掉“白衣天使”的光辉形象，就不能树立你们对疾病的正确认识与态度，就无法摆脱你们对概念的思想束缚。

上面是我医学之路上的第二部分，是因为工作经历让我对医疗现状有了深刻的了解。我也曾经因为这些彷徨过。突然有一天我发现问题原来出在我自己身上而不是出在这些指标身上，也不是我眼中的医技人员责任心不强。是我过去过渡的在乎了这些指标。

给我点悟的不是某本医学书籍和哪位医学教授。而是逝去多年的牛顿和爱因斯坦，以及毛泽东。牛顿用三棱镜将光分为七色光，我们才知道光线由七种不同颜色的光组成。但是牛顿紧接着就将钢针叉入了自己的眼睛与眉骨之间，因为牛顿领悟到之所以我们说光线是由七种不同颜色的光组成的，是因为我们的眼睛只能看到七种光线，他把钢针扎入自己的眼睛为了为改变房水的压力，试图以此来寻找第八种光的存在。或许导致不孕的因素未必只有这五种，而即使是这五种病因，我们也是无法准确区分到底是哪种导致了您的绝对不孕。除非这五种严重到了极度的情况。爱因斯坦的相对论以及毛泽东同志提出的解放思想，都颠覆了我的思维。或许看不孕症不是我们想象的那么简单。

极度的情况我认为主要包括，男方严重少弱精子，接近无精子的情况，或者精液量极少的情况。女性绝对不排卵的情况而不是小卵泡排卵的情况。子宫内膜超声检测始终没有变化的情况。输卵管阻塞的情况。

第三部分：辨证

我们如何看病呢？我想传递给大家的思想是“大智有所不虑，大巧有所不为”。

在不孕症诊治的体系中，如果我们能从导致不孕的相关指标中，抛开这些不可靠的检测数字，而直接定性，或者半定量化，融入一些相对的思维在其中，不孕症的诊治或许会变得简单些。输卵管我们只在乎通与不通，有无输卵管积液，而其余通而不畅的问题不再考虑。卵泡的情况，我们只在乎是否有排卵，而不在乎卵泡的大小。我们要相信内膜薄厚只是影响怀孕的因素，但不要轻易以为是绝对导致不孕的因素。黄体功能关注的是雌二醇和孕酮都低还是只有一个低。精子只要不是极度的情况就可以不处理。

不孕症的五大元素，精子，输卵管，排卵，内膜和黄体功能。其中黄体功能往往是被我们忽略的一个原因。而在这五个方面中，只有排卵和黄体功能的治疗是可靠的。其中尤以对黄体功能的补充比促排卵治疗更加可靠。

我们在找不孕症病因的时候就到此五大因素为止就可以了。再去找精子为什么不好，排卵为什么不好，输卵管为什么不通的原因，大部分是找不到原因的。可是偏偏许多患者就喜欢找原因，此时，您就从来治病变成了被科研，从治病变成了治症。让你怀孕可能只有少数医生能做到，但是给你找原因许多医生却很擅长。

其实反过来想绝大多数疾病都是不去找原因或者找不到病因的，一个不抽烟的人得了肺癌，你说是先看病还是先找原因，太过细节的找原因就会浪费太多的精力与花销。你感冒了你会去找原因吗？

男性精子密度低只要除外男性精索静脉曲张和高泌乳素血症，甲状腺功能异常就可以了，且这些只影响精子的密度而不影响精子的活力。精子活力不好，死精子多没有什么好检查的，最多只是触诊摸摸附睾有没有病变就可以了，如果这些没有问题就没有必要再去找原因。尤其没有必要查睾酮，睾酮是你血液中的雄激素水平，有点常识的医生都应该知道男性睾丸中的雄激素水平是血液中的数倍甚至数十倍。睾酮的主要作用就是促进精子生成，因此睾酮主要聚集于睾丸，使布局高浓度以发挥作用。补充睾酮提高精子质量更是错误，因为外源性睾酮的补充不仅不能被浓聚于睾丸反而因为血清中雄激素水平的升高而抑制了机体内源性雄激素的产生，反而有可能降低了睾丸局部的雄激素浓度。外源性补充的雄激素是没有办法被人体利用的，人体产生雄激素和外源性雄激素分子结构并不是完全相同的。下面有一个真实的案例。

 建议：点击此处参考我的文章 《年轻人睾酮低有哪些原因如何治疗呢》

而精索静脉曲张是没有必要做超声检查的，需要靠医生的手摸，但现在是没有人愿意给你手摸，超声发现精索静脉曲张不算曲张，超声可以发现很极轻微的精索静脉血曲张，但这种轻微的精索静脉血曲张很常见也没有必要特殊处理。只有触诊发现曲张血管才能够诊断精索静脉曲张，因为疾病带来的影响是和程度有关系的，只有触诊和视诊能够发现的精索静脉曲张，才说明曲张严重到了一定程度，这种情况下才有可能需要进行手术。有一点要再此明确，精索静脉曲张导致生精功能受损，生精功能受损的表现是精液中精子密度下降而不是精子成活率降低，也不是精子畸形率升高。手术的前提必须是阴囊内可以用手触及曲张静脉团块和精子密度出现下降。而欧洲男科学会还另外加入了两个必要条件，除外女方导致不孕的原因，且夫妇同居不避孕1年以上不孕。你们不觉得有这四个必须条件做为精索静脉手术治疗的前提更严谨吗？

对于精液质量的问题，患者需要有一点认识，不仅检查不是很准确，且没有太好的特效药物。许多人对这点很不解，不解的原因是没有办法接受事实。一个简单的精液问题都没有办法改变？是的，你可以看看目前被使用药品的说明书，有哪个“药品”写的可以提升精子密度？活力？改善畸形率？这些药品只敢写补肾。而目前如此大规模的概念性补肾肯定不适合于每个患者。只有少数患者用完可能有一定帮助，可这种帮助可能只表现为精液检测指标的轻微改善，仍然不能达到怀孕的目的。又或者指标的改善受精液检测误差的影响。我建议你在用药提高精子质量之前先检测至少3次精液化验，两周一次，然后你再用你认为有用的药物，用完之后再对比，你可以自己看看到底有没有变化，还是即使不吃药多次复查也是有变化的。记住你的“终极目标”――怀孕，而不是提高精液指标。精液指标提高了也不代表你的妻子会怀孕。治疗不孕的问题没有你想象的那么简单，却也没有你想想的那么复杂。

那精子的问题我们怎么解决？精子的问题如果严重到一定的程度可以通过试管婴儿助孕，如果中度到重度的异常可以做人工授精助孕，如果是轻度到中度的异常我们可以不处理，最好的处理办法就是增加你的性生活频率。

精液检查评估的是你的精液里有多少个具有生育潜能的精子，精子密度少或者精子成活率低，不代表你没有受精潜能的精子，只能说明有生育潜能的精子数量少，增加性生活次数就可以弥补有生育潜能精子数量少的问题。

精液里有多少个具有生育潜能的精子＝精液量×精子密度×前向运动（a+b级）精子百分比

所以我们不能抛开精子密度谈活力。

因为精液检查只检测了精液中很少的一部分精液标本（5微升），因此对你具有多少生育潜能精子的评估又是不可靠的。评估你精液是否具有生育能力最客观的数据不是靠精液检查的数据而是靠你的病史，之前有无妊娠史，几次妊娠史，这个妊娠史距离现在多长时间了。对病史的评估应当优于对精液检查参数的评估。

假如你的老婆很好怀孕却流产了，查出精液有问题，说明两个问题，一是精液检查指标意义有限，第二是医院给你检查错了。精液检查的指标异常和自然流产没有关系。这些指标包括精子畸形率的指标和精子DNA碎片率指标。

假如你曾经能让老婆怀孕，但是放弃了，现在要不上了，查出你精液有问题，应当从五个方面认识，一是你当初不应该轻易的放弃一个生命，二是精液检查指标用来评估意义有限，即使你查出了精液指标异常，不代表这是导致你老婆不孕的绝对因素。第三是你要同时找你老婆身上的原因。第四是，如果距离上次妊娠超过24个月有可能你现在精液质量下降了。如果不足24个月你以前能让你老婆怀孕，现在也应该可以让你老婆怀孕。第五是要问自己性交频率是否较刚同居时减少了。

输卵管检查虽然有不可靠性，但是如果我们降低对输卵管造影检查的期望，就是看输卵管通与不通，这样被误诊的可能性就是相对较少的。但是有一点患者群体必须明白，输卵管检查不能预测你是否会发生宫外孕，有的人因为发生过一次宫外孕担心再次宫外孕而要求进行输卵管造影检查，其实这完全是没有必要的。输卵管造影就是告诉我们输卵管通与不通，最终医生能明确告诉你的就是“不通不能怀孕”，而不是会不会得宫外孕，不通不会怀孕更别说宫外孕了。输卵管检查不论是输卵管通液还是输卵管造影本身都是有创伤风险的检查，对于发生过宫外孕的妇女进行输卵管造影检查不仅不能预测是否会再次发生宫外孕反而花钱买了一个可能造成输卵管损伤的机会，虽然很小，但是却有可能损伤到输卵管的机会，甚至理论上有可能是增加了宫外孕的风险。

如果输卵管一侧不通，另一侧通如何？用通的一侧怀孕，如果的确存在长时间没有怀孕的病史找其它导致不孕的原因，子宫内膜，黄体功能这些容易被遗漏的问题。有一种观点是输卵管病变肯定是后天形成的。当有后天损害因素存在时已经造成一侧输卵管阻塞，即使另一侧输卵管通也可能在功能上同样受到了损害，所以通的那侧同样可以导致不孕。的确，有这种可能，但是这种说不清的问题就先放一放，至少先排除其它导致不孕的问题。这种先放一放的思维方式就是大巧有所不虑。

如果输卵管两侧都不通又当如何？我不推荐做手术而推荐直接进行试管婴儿助孕，目前没有报道试管婴儿更容易出现出生缺陷。正常情况下精子和卵子是在输卵管相遇而完成授精的，试管婴儿只是在体外完成受精卵结合发育三天后就把受精卵放到了妈妈的子宫里，和自然怀孕分娩没有太大的区别。费用2~3万元相对固定，且成功率有保证。可是有些人愿意去做手术，我不反对手术后有怀孕的。我反对的主要原因是输卵管是一个肉管子而不是一个塑料管子，塑料管子如果堵了找个铁丝通通就开了。而其实输卵管里边是有微绒毛来促进精子和受精卵运行的，而且输卵管本身有蠕动作用，假如这种功能的丧失单靠导丝人为将输卵管打通恐怕不能保证怀孕。并且，输卵管并不仅是精子和受精卵运行的通道，更重要的是精子和卵子受精的场所，但是例如严重的输卵管积液或者炎症损伤了输卵管的内环境，依然可以在输卵管复通后导致不孕。而且手术后局部有可能再次发生粘连与堵塞。手术本身是不保证一定能成功的，而且目前手术费用应当在1~2万元。而且担心这个手术可能会增加以后宫外孕的发生风险。通常输卵管复通手术后宫外孕的发生率大约为10~20%。而自然界宫外孕的发生风险为2%，试管婴儿的宫外孕发生风险为2.8%。

试管婴儿虽然可能患者觉得相对复杂一些，但是你做完试管婴儿以后是多年后的不用避孕，不用忍受戴避孕套的不便，多余胚胎冷冻，数年后有二胎生育要求时直接移植冻胚即可。输卵管手术能否成功需要看病变的范围是局部一点点堵塞还是相对较广的一段堵塞，这个恐怕术前是没有办法确定的。而且试管婴儿是国家指定的具有一定资质与潜力的医疗机构开展的，对人员配备和每年的成功率都有定期的考核，相对有保证。而手术就不同了，手术开展缺少相应的监督机制，而且国家不会抽查各医院输卵管复通术的成功率，我反对手术的另一个原因是这个手术目前开展的太广泛，不同的医务人员做这个同样的手术可能效果相差甚远，而患者又无从对医生的水平有更全面的了解，因此本身手术失败的风险是大的。有的医院虽然在开展类似手术，但是医生本人开展的例数很少，经验可能是相当有限的。尤其对于年龄较大的女性，卵巢功能下降，如果手术之后尝试1~2年不孕再次试管婴儿可能因为卵巢功能的进一步下降而错过试管婴儿的最后机会。做试管婴儿指直接奔着怀孕去的，做手术是奔着把输卵管做通去的。而不孕的人群可能面临的不是单单一个输卵管的问题。盲目的去接受手术可能不能达到最终想要“宝宝”的目的。手术需三思。恢复输卵管的功能目前并没有太好的解决方式。

现在的医疗不就是只要能收上费，不管手术效果好不好就开展吗？尤其是这种没有医疗风险的手术，因为患者不会出现影响到生命安危的问题，而术后不能怀孕是不足以导致医疗纠纷的。

我市有一家妇产科医院，这家医院有生殖中心开展试管婴儿，还有其他的妇产科在开展手术。一个输卵管不通的患者假如去了生殖科看病医生就会建议患者做试管婴儿，去了妇产科就诊医生就会建议患者进行腹腔镜下导丝介入手术。“天下熙熙，皆为利来，皆为利往。”“老王卖瓜，自卖自夸。”还好，我现在既没有开展试管婴儿也不做手术。

这就是我们所说的大巧有所不为，中度到重度精子不好没有必要治疗改善怀孕，输卵管不通也没有必要过度相信手术，试管婴儿比手术成功率更高。而对于所谓的输卵管通而不畅没有必要特殊处理。如果走对了正确的路，很快可以解决生育目的。

关于排卵的问题，除了卵巢功能衰竭没有办法之外，其它排卵障碍性疾病都是可以治好的。多囊卵巢综合征，低促性腺激素，只要把促排卵药物的剂量调整好都可以解决生育要求。别小看促排卵的技巧，不同医生促排卵的经验不同，使用促排卵药物的剂量掌握不好都有可能是导致促排卵失败。在这方面生殖科的医生促排卵的技巧要比妇产科医生促排卵的经验更丰富一些。所以尽量选择开展辅助生育技术的生殖中心就诊。在促排卵过程中出现一两个周期的失败是很正常的事情。尤其第一个周期促排卵失败患者应该有信心坚持而不是动摇放弃，因为每个人对促排卵药物的反应性不一样，促排卵药物使用过大会导致卵巢过度刺激，从而对身体带来不良影响。但是用药剂量小了就会导致无效或者卵泡发育很慢。第一个周期往往都以摸索的态度从小剂量开始使用。因此第一个促排卵周期可能会使用药物的时间比其它周期长。

低促性腺激素的患者恰恰相反，需要从大剂量开始使用。

对于卵巢功能储备不足的患者来说，促排卵依然可以解决排卵的问题。有许多女性因为一个激素检查结果“雌激素低”，或者“FSH水平升高”而过度为此困扰。一个月或者几个月就要复查一下激素看自己的卵巢怎么样了。这是完全没有必要的，因为人现在还不可能返老还童，卵巢功能开始衰退也不能再变好，但是卵巢功能衰退的过程可能是十分漫长的，而且在衰退过程中卵巢是波动的，时好时坏。但是只要是排卵就可以了，你就有机会解决生育问题。但是我发现在卵巢功能储备不足的患者她们不是去尝试怀孕，去使用促排卵药物辅助，而是检测，总是检测那些激素在评估卵巢功能。重在治不在查。记住自己的“本心”是什么？要宝宝而不是卵巢功能变好。卵巢功能虽然不能逆转但是可以通过短效口服避孕药延缓卵巢进一步下降速度。这是解决完生育要求之后的后话，所以始终坚持自己的方向，治疗方针就是，促排卵，补充黄体，要孩子。

关于排卵期卵泡的大小的问题，这个到底有没有意义？为了让大家对卵泡大小的意义有个全面的认识，我们建立一个“苹果模型”，你认为苹果的大小和苹果的发芽率有关系吗？这种关系是相对的。苹果的大小不一定代表苹果种子的成熟度，因此卵泡的大小也不能代表卵子的发育成熟度。卵泡的大小可以用作预测排卵的时机，却不能预测卵子的发育程度。我想卵子发育是否成熟会有两个不同的结果，发育不成熟不能授精怀孕，发育成熟后可以怀孕，但却不会导致自然流产。因此不能怀孕或者发生自然流产应当从其它方面入手，而不是过渡的关心卵泡的大小。

黄体功能的补充目前方案已经很成熟，在排卵后三天给予足够雌孕激素补充，雌激素以口服补佳乐为主，孕激素以阴道给药的安琪坦为主，必要时候可以给予肌注黄体酮注射液。但口服黄体酮胶囊和胶丸效果却相差甚远，而黄体酮胶囊和胶丸却是被使用最广的黄体支持药物。就是因为我们目前医疗诊费的缺失而导致的医疗行为过程中以利润最大化为主导而不是以最有效为主导的医疗行为原则。

至于子宫内膜的问题如果没有刮宫导致的严重损伤一般都是没有太大问题的。必要的时候接受宫腔镜检查，虽然这个检查花销不菲。

说到子宫内膜更需要辨证思维，为了让大家对子宫内膜有一个正确形象的认识，我要在大家的意识里植入一个“石土模型”，子宫内膜是土，子宫息肉是石头。内膜中有息肉超声不一定能发现，我们超声所测量的厚度是石头和土的总厚度，而你能怀孕的只是土。土地能不能长出来庄稼不在于土里边有没有石头，而在于里边石头的多少和土的比例。子宫内膜该薄的时候需要薄，在该厚的时候需要厚。女性子宫内膜的增长和卵泡的发育相同步。排卵期子宫内膜最厚，月经期子宫内膜刚刚脱落完成最薄。子宫内膜厚的时候需要有大卵泡，如果没有大卵泡的时候子宫内膜厚了就要考虑有问题――里边可能有石头（息肉），但是这种问题不代表绝对影响生育。而我们要做的是期望在排卵期子宫内膜更厚。这样才能提高土的比例。而且是认识在妊娠的问题上，这里边不止有“石”和“土”元素，还有最重要的元素是“水”――孕激素。排卵后人体会产生充足的孕酮，孕酮会促使子宫内膜向分泌期转化，孕酮的作用就是好比往土壤中注入了水，让土壤变得蓬松，更有利于胚胎着床。但是此时不应当忘记雌激素的作用。雌孕激素是相辅相成的，只有雌孕激素结合在一起才称之为水。因此排卵后给予足量雌孕激素补充――黄体支持，同样可以弥补内膜的不足。

子宫内膜薄可以导致不孕但不会导致自然流产，在悬崖峭壁上，土很少的地方，要么不长植物，但是长植物的地方植物能生根就不会死。胚胎能着床，超声能看到宫内孕囊就不用担心子宫内膜薄会造成流产，因为这已经说明内膜已经达到了妊娠的基本条件。因为子宫内膜厚度的评估本身就不可靠，且子宫内膜未必是妊娠所必须的，只是妊娠所必要的。而子宫内膜却是自然流产所必须的。

建议：点击此处参考我的文章 《子宫内膜损伤VS不孕症》

建议：点击此处参考我的文章 《子宫内膜厚度VS子宫内膜息肉VS妊娠》

综上所述，放眼精子，输卵管，排卵，子宫内膜，黄体功能不孕的五大因素。

关于排卵，内膜和黄体功能的问题，我建议不要单独去看，最好将排卵，内膜和黄体功能做为一个整体去看待，因为这三者之间有一条主线而贯通，这条主线就是雌激素。

精子和输卵管的检查不准确且没有太好的治疗办法。但是排卵和黄体功能不足的检查虽然有不足之处但是治疗却相对可靠。而对于不孕的夫妇可能面临不是一个因素导致不孕，但是究竟哪个才是绝对性因素呢？对于轻度到中度精子不好和输卵管情况不明的情况下，可以优先解决排卵和黄体功能不好的问题给予患者尝试的机会，根据患者的情况给予3~6个月的机会进行尝试。这就是我说的大智有所不虑。不虑的是精子和输卵管，不为的也是精子和输卵管。那些没有办法解决的问题我们先不予处理放一放。看不孕症要用纵观全局的策略。而不是看到什么治疗什么。而不孕症患者往往陷入的误区是不治或者说得不到有效的治而过度依赖于检查。而你所看到的问题往往不一定是真相，而人的认识往往是有不足与片面的，更何况一个身处局中的非专业人士――“患者”？

以精子为例，第四版世界卫生组织给予的正常值是精子的密度大于2000万，而第五版世界卫生组织给予的正常值范围是精子密度大于1500万，而这个标准在没有给出之前精子密度在1500~2000万之间的不是一样在治疗吗？这些人治好了几个？但是反过来讲，如果给一个男性做避孕需要把一个男性的精子密度降低到300万以下才可以做到绝对不孕。您的思维被打开了吗？而精子成活率和精子正常形态百分比（畸形率）的范围同样有变动，前向精子百分比从第四版的50%调整为第五版的32%，精子正常形态百分比从第四版的15%调整为第五版的4%。这告诉我们什么？疾病和检验指标都是相对的，只有越接近极度的状态评估才越有意义，这些指标轻度异常没有太大的参考价值。

其实这还远远不够，我们精液检查最大的问题是检测理论本身有问题，我们应当关注检测的内容是在一份精液中到底有多少个有能力怀孕的精子，而不是这些精子与不能怀孕精子的百分比，或者说到底谁更多。世界卫生组织从根上就错了。

试管婴儿的成功率高不得不承认这是一种整体治疗思维，在试管婴儿助孕过程中从精子，输卵管，排卵，内膜，黄体功能的问题都在干预处理。但是你做试管婴儿的原因并不一定是你不孕的原因。而其他不孕夫妇在诊治过程中往往陷入头疼医头脚痛医脚的被动诊治过程中。

即使不孕症的定义也是有局限的，过去我们说夫妇同居不避孕2年称之为不孕，而现在因为人类社会行为导致的人类生育年龄的后移，不可避免的出现因为人类错过最佳生育年龄而带来的生育能力的下降。而再以两年不孕作为诊治不孕症的时间标准，有可能对部分大龄夫妇带来负面影响。所以目前将不孕症的定义改为夫妇同居不避孕1年称之为不孕。如果不修改这个定义，在国外如果一个医生给一对不到两年不怀孕的夫妇治疗了可能就要面临过度医疗的投诉。不到两年不怀孕你连大夫的面都见不到。但是目前我们给同居不避孕1年不孕的夫妇和解除避孕不到1年的夫妇治疗，即使在我的帮助下您怀孕了您能说明就是我治好的吗？许多时候就是时机未到而已。

有些专家说，男性不育的发病率上升了。我说，真的是男人的精子都变差了吗？还是因为我国普遍开展的精液检查，透过不规范的检查去看，看到精子不好的男人更多了？闭经过去不怀孕的查精液，现在孕前查精液，妻子宫外孕了查精液，妻子流产了都在查精液，甚至是妻子生化妊娠了也有人在查精液。无耻啊，无耻。难道可以通过精子计数预测妊娠后的结局？荒谬。

有人不承认精液检查欠规范与精液检查的局限性，那妻子自然流产了的群体为什么同样检查出精子参数不正常。而针对不孕的群体，男方只有精子的问题。而初次之外女性却有输卵管，排卵，内膜，黄体功能四个因素你没有考虑。你就能说是因为精子问题导致的不育？难道这不是头疼治头脚疼治脚吗？看问题要找到问题的重心。

建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》

建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》

我觉得这个行业就不应该有专家，有的只应该是学者。我最讨厌别人说我是专家。同样有专家在强调不孕症可以同时合并两个或多个导致不孕的因素。但是我想在绝大多数情况下有一个是绝对的，而剩下的是相对的。在一般情况下，我们着重治疗绝对的问题，而忽略相对的问题。假如出现一些绝对的问题我们可以借助必要的手段――辅助生育技术。

这就是我的不孕症诊治辨证思维，在不明原因不孕的患者中关注黄体功能，重治疗，重干预，轻检查。边治边检查，不停的往前走，前进中等怀孕。而不是被那些不可靠的指标所困扰，停留不前。现实中不乏那些看见自己精子不好，就认准了精子不好就治精子不好的患者，而似乎这么做是合情合理的。一个人精子不好，他不增加性生活次数，就固执的治精子不好。精子不好，我不治疗精子，我给女方黄体支持。因为精子最终的作用方是女性，精子的作用需要在女性体内得以体现，排卵期给女性补充雌激素，增强女性对精子的接受程度，以弥补对男性本身精子质量的不足。因为黄体支持比治疗精子更可靠。

现在有许多不明原因不孕的夫妇最后迫于无奈接受了试管婴儿助孕，而在试管婴儿移植以后统统要进行常规黄体支持。既然在不孕治疗过程中唯一可靠的是黄体补充，为什么不先尝试3个周期的黄体支持呢？

在行医过程中哲学思想比医学知识更重要，我只用了一年的时间就学会了老师教给我的那些检查检验的正常值，却用了8年的时间去真正认识这些检验检查正常值得不可靠性，用了8年的时间才从这些检验和检查的数据中走了出来。但是我依然感谢当年给我启蒙的老师。感谢那些给了我临床经验的患者。

第四部分：我们讲人性，甩开思想包袱，克服压力。患者，就是心上压了一串事情的人。

孩子你们早晚都会有的，就是有的人道路曲折一些而已。好多人放弃了孩子反而有了。

今天又一个我治疗了半年没有怀孕的不孕症患者，最后一个周期在促排卵进行到一半的时候，患者因为压力过大而要求放弃，结果却自然妊娠怀孕了。虽然你不是我治好的，但是我依然很高兴，祝福你。其实这样的例子很多，这些人即使我没有治好她们，她们自然怀孕了，我很感激她们依然没有离我而去。

有一对夫妇，因为男性精子质量极差，遍寻名医，总共吃了几万块钱的药品。当中我也给他看过，当时我只是告诉他我没有办法做试管婴儿吧。后来他又吃了一两年的药，最后万般无奈决定去做试管婴儿。夫妇两个收入比较高，决定在做试管婴儿之前出去再旅游一次，释放一下压抑的情绪，结果回来以后就发现女方怀孕了。现在已经有了健康的宝宝。我不知道当时发生了什么，患者只是告诉我当时活佛摸了摸他的脑袋，并告诉他不用还愿。

在这里我想额外对男性患者说几句话。因为男性在性生活中占据主动地位。被告知因为是男性因素导致不育可能在性生活过程带来更大的心理压力。尤其是随着女权运动之后女性开始要求平等的地位，甚至部分家庭生活中女性已经成为家庭的核心。结婚时间久了以后，又被告知自己有问题，男性已经像一只沉睡的猛犸象，性生活中缺少了最初的那种征服感，而随之而来的是被告知自己精子不好的思想压力。男性，应该在性生活中寻找失去的信心与勇猛，寻找更有力的性唤醒方式，不应该被一两个检测指标所束缚。

有一次在和朋友聊天中我跟一个男性好友讲我反对孕前检查精液的原因，就是假如你在孕前检查时发现你的精液质量差，被告知需要做试管婴儿才能解决生育要求你会怎么办？我朋友说我就是不要孩子我也不做试管婴儿。我说：“你错了，你应该做的是增加性生活次数”。 因此我希望男性不育的患者首先要在性生活方面做到位，频繁的性交不会导致不孕，反而会增加女性妊娠的机会。

更有夫妇利用各种软件和排卵试纸找排卵期性交。要孩子变成了“科技实践”。可即使是月经规律的女性，排卵期可能每个月相差几天是很正常的事情，我们无法精确到具体什么时间去排卵，男性的精子可以在女方体内存活数日而女性的卵子只有24小时之内有授精能力，因此在排卵之后去性生活怀孕的几率为零。即使你计算出了排卵期你能计算出最佳的性交时机吗？这个时机可能是白天，所以频繁性交才是最好的选择。

让我们抛开一夫一妻制回归自然，上帝在造女人的时候就是让女人的卵子只有24小时有授精的机会，就是要让和这个女人关系最密切的男人才有机会在这个女人体内植入种子。因为只有和这个女人关系最密切的男人以后才有可能和她一起共同哺育后代。偶尔一次的性交，上帝不希望出现这样不负责任的父亲。

其实对于不孕也没有必要太困惑，而盲目的找寻原因。

从人的一生来讲，女性的生育能力是随年龄的增加而衰退的。从28岁以后就处于生育力减退的过程中，32岁以后下降速度就会进一步加快，35岁以后则变化更快。而男性的生育年龄与生育力的关系则没有这么显著。或许是出于保护女性的原则，因为在自然界一个女性怀孕可能是极其危险的一件事情，而且本身女性怀孕也面临着体内大量营养物质的丢失，所以随着女性年龄的增长妊娠失败率在逐渐的增加。目前医学界认为女性的最佳生育年龄是21~28岁，而因为人类社会的问题，许多女性的生育需求从28岁前后才开始。因此不孕可能变得常见了。

第五部分，医疗本身的问题

在电影骇客帝国-矩阵革命中。先知教小女孩做曲奇的时候告诉小女孩，曲奇好吃的秘诀是要用爱去做，把爱融化在曲奇里边。而中国医生在做医疗这块曲奇的时候是把苦，累，怨，恨等不满融入到曲奇之中，这块曲奇能好吃吗？不管病人是饿还是不饿都不愿意吃这块曲奇。不饿的可以忍着不吃，饿急的却咽不下去。医暴产生了，但后果是这块曲奇会变得更难吃，让那些本来能勉强下咽的人也开始咽不下去了。我大不了不卖曲奇，一个月还有2000多的基本工资。过去媒体说中国医疗的问题是不良大夫为了拿回扣不给老百姓好好看病，现在媒体说中国医疗的问题是源自老百姓缺少医疗常识与医闹行为缺少法律约束。就是不肯说是医生被饿疯了。政府强制给曲奇定价却不顾及曲奇的成本与卖曲奇的生活成本。医院盖楼买设备缺少政府支持直接影响的是医生收入。这些为什么媒体就不说，这才是中国医疗问题的根源。有一天矛盾继续深化。想化解矛盾，恐怕就要签署医患集体互相谅解备忘录了。

近年来生殖医学发展迅猛，可以说犹如雨后春笋。但是说是生殖医学发展迅猛不如说是生殖医学产业发展迅猛。规模迅速扩大后的问题是专业人才不足。妇产科医生，泌尿外科医生和生殖科医生执业范围分界不清。悲哀的是许多专业的生殖医生已经开始你不做试管我就不给你看，就请去找妇产科就诊的尴尬。这是值得深思的社会问题。

如果你能看明白我的文章，我相信您的病可能已经好了一半了。如果没看懂，请多读几遍。

看病不就是找个明白人，说句明白话吗？只是我的明白话太不值钱了。我的诊费在医院只有1块钱，可悲的是我的这些明白话比医院的任何一个药品都便宜。而去动物园看个猴一块钱却看不成。我不卖药，不乱开检查，所以我时常心情不好，或时而大喜或时而大悲，或时而会看，或时而不愿看。不幸的是我长期依赖的烟草又涨价了，而我的诊费却没有上调。所以最近的情绪一直不稳定。我绝不会让我的治疗思路与方案只值1块钱。有人说做医生不能总想着挣钱，这点我很赞同，但是1块钱的诊费让我觉得没有尊严，心理不平衡，不愿意付出，让我丧失服务意识甚至觉得理所应当。有人说在中国做医生应该有更高的精神追求，能够接受不富裕的生活现实，但讽刺的是医生的生活却很富裕。而医疗服务却依然得不到提升。

第六部分，无良媒体的错误传递思想

建议：点击此处参考我的文章 《诊费在医疗行为过程中的作用》

建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》

看不孕尽量去政府医院就诊，而政府医院最好去生殖中心就诊而不是妇产科就诊。具体哪些省份的哪些医院是国家审批过的生殖中心，你可以去国家卫计委的网站进行查询。网址如下： 

经批准开展人类辅助生殖技术和设置人类精子库机构名单 - 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/sjcx/201303/3702dc9231c546398d99e7eda44f435f.shtml  

第七部分，患者的无知与迷惑。（实例探讨，有的人是这样看不育的。）

今天来了一个病人，之前谁看的我就不说了。

两年不怀孕，监测卵泡，排卵后观察。第二个周期监测卵泡，排卵后观察。

这次第三个周期，监测卵泡，我正好值班。监测完卵泡了。

我说：“过两天再复查，到时候给你看的大夫出门诊”。如果她下次再找我，我就给她定计划，如果只是路过，就算了。因为未必我们有缘分，再坏了别人的缘分不好。即使在我看来她现在是一段孽缘，但我未必应该去破坏别人的缘分。我之前也破坏过别人的缘分，但是现在觉得，这样不好。而且患者还可能因此而讨厌我。

写到这里我想起一些以前的事情。

也有这样的事情发生过，一个男的拿了一份精液报告，直接问我，你说我这个能不能怀孕。因为精液报告单中有几个指标是异常的，但是我和大家说过，精液检查是对男性生育能力的评估，除非达到极度的情况，都不能说明男性没有生育力。同样一份精液有可能因为性交次数的不同而带来不同的结果，或因女方情况的不同而带来不同的结果。我说：“你这种情况不能说明是你的问题导致的不孕，你让我看看女方的情况。”

可能之前给女方检测花了不少钱了，患者很是提防的对我说：“不用了，我们女方都检查过了。”

他老婆检查的那些，即使他不给我看，我也知道，在我们医院妇科不孕症女方来了都是常规检查，超声，白带，宫颈液基细胞学检查（TCT）。超声，看看长没有长瘤子。白带查查有没有细菌性阴道炎，如果有就正好顺便卖点药。TCT，宫颈防癌检查，如果发现宫颈癌可以顺便收入院进行手术。这些检查之后病人大概花费了大几百元。如果检查完没有问题，而这个患者又比较矫情，就把患者转到我们的门诊来做输卵管造影。

如果患者不矫情就长期监测排卵，监测几个月排卵患者觉得没有希望也就不来了。在监测排卵过程中如果发现患者有腹部不适，就顺便卖点活血治疗腹部不适的药物。

或者患者在诊治过程中有月经量少的治疗需求，然后就顺便进行激素等检测，或许还能捞到所谓的雌激素低，但实际雌激素水平在真个月经周期变化极大，而且再考虑到检测误差等原因，单看雌激素是没有意义的。评估卵巢功能需要同时对FSH，LH，E2进行评估，而这个和月经量少是没有关系的。妇科大夫的确给患者不会之检查雌二醇一项，她会检查六项，但是看结果的时候她会只看一项。其实在这个激素的问题上，你如果说妇科以医生想挣患者钱，我不认同，那是你太瞧得起这些妇科医生了。只是她们已经被某些东西迷惑住了心灵，因此对业务的钻研自然不思进取。

而此后再针对月经量少卖点活血的药物。此时，患者就从治疗不孕变成了治疗月经量少。其实我认为这些大夫还不够高明，如果是我我会顺便卖点阿司匹林，因为这样增加月经量的效果会比较明显。而这些妇科大夫想不到阿司匹林的原因我觉得不是他们笨，而是阿司匹林太便宜，我就说她们是被迷惑了双眼吧。

如果是我，我会着重检查这对夫妇女性的排卵，和排卵后5~7天的雌孕激素，评估黄体功能。而许多妇科医生对黄体功能还没有概念。就知道在月经期查激素六项，不知道在排卵后查激素两项。只有月经稀发的，考虑排卵有问题的查激素六项，不是所有不孕症的都需要查激素六项。男方因素导致不孕的也X X的给女方查激素六项。我就不知道这到底是谁病了？是大夫病了，患者病了，还是体制病了。所有检验检查，包括激素六项，都应该是一个必要时进行的检查，可是现在变成了广泛性的检查，普遍性的滥查。

但是现在我想给这对夫妇看病，但是患者却开始拒绝我的好意。

男人一口咬定，很不耐烦的说：“你别管女方了，你就说我的。”

我可以给患者三种不同的答复：

1.       那我觉得你这个精液问题也不大，给患者好好解释一下精液检查的相对性，然后建议他爱人继续去找之前的大夫进一步检查。

2.       既然女方检查的没有问题。那还是考虑你的问题，你吃点药吧。一个月以后复查一下。如果心情好的时候会再告诉他，吃药期间增加性生活次数。

3.       第三种情况，我干过，但是只有情绪极度不稳定的时候，告诉他们真相。而之后夫妇往往会回敬我一句，你们这XX的是什么医院，然后扭头走了。一声谢谢也不会对我说。

我可以给你看病，我可以做到从你一来医院我就给你看病。但是我很累，我做不到给你洗脑，而且我不知道我1块钱的诊费有没有包含给你洗脑的钱，所以在国家出台具体细则之前，我不会给患者进行洗脑以避免再洗出麻烦。这1块钱过去还包括了给患者查体的费用，但是不知道国家是否有具体细则。目前尚没有关于查体的收费项目。

还有一个病人在外省就医。当地有个国内规模很大的生殖中心，患者去这个医院就诊看不育。后来因为工作原因又就诊于我的门诊。我问她，“你去的这个医院不是有一个生殖中心吗，为什么你不去生殖中心看，非要去妇科看？”

患者说：“我去生殖中心了，生殖中心的大夫跟我说，你要做试管婴儿就在我们这里看，你要是不做试管婴儿就去妇科看。”

患者因为无知，并没有觉得有什么不对。在我看来，如果真是这样生殖中心就干脆改名字叫试管婴儿中心吧。辅助生育技术（试管婴儿，人工授精）只是生殖中心工作的一部分，没想到也已经从必要时使用变成了广泛性使用。还有许多人在哭天喊地的要求不要提高诊费，而我作为一个医生是哭天喊地的要求提高诊费。如果我说，我希望提高诊费是为了你们这些患者好，你们信吗？我可以做到自律，但如何约束其他医务人员，更何况我现在也无法做到自律了。也许我把人都想的和我一样坏，或许是那里的医生实在是太忙了，做试管婴儿的都看不过来哪里还有时间给不做试管婴儿的患者看病。

刚才又因为不育来了一个病人，她月经上出现了问题，月经要么长时间不来，要么来了不走。我认为问题出在排卵上。然后子宫内膜月经刚干净的时候达到10mm，这可能也是一个问题。我问她：“说说你的情况吧”。

患者跟我说：“我之前做过一个输卵管造影说不通，后来又通了。”

我问：“你第一次说你不通你做的输卵管造影还是通液。”

患者：“我就做过一次造影，没有做过通液。”

我说：“那你怎么说开始不通后来通？”

患者：“刚推造影剂的时候，我肚子疼，然后大夫一使劲就给我通开了，但是说以后还有可能再发生粘连。”

在我看来是非常的无奈，输卵管造影本身就是一个检查，就是看输卵管是畅通还是阻塞，但是在患者眼里这就是一个有治疗作用的通液，所以有些输卵管阻塞的患者反复去做输卵管通液。而在我看来如果输卵管真的阻塞了，这样反复进行输卵管通液不但不能起到治疗作用反