蒋佩茹 张晓红

作者单位: 201508 上海复旦大学附属公共卫生临床中心 妇产科通信作者：蒋佩茹，Email:jiangpeiru@shaphc.org

     麻疹是由麻疹病毒（measles virus）引起的急性呼吸道传染病，近年发现亚临床型带病毒者也可能是麻疹传染源[1]。麻疹呈区域性流行,冬春季多见,多在儿童期发病，近年患病年龄有向大年龄推迟的现象[2,3]，此年龄段女性处于育龄，故使孕妇发病率增加成为可能，应引起产科工作者和感染科工作者的高度重视。上海公共卫生临床中心妇产科是上海市集中收治妊娠合并传染病的定点医院，多数妊娠合并麻疹病人集中在此，本文就在2005年11月―2008年2月之间收治妊娠合并麻疹28例临床资料对其临床特征和妊娠结局进行分析，希望对产科临床工作者有所帮助。 上海市公共卫生临床中心妇产科蒋佩茹

对象与方法一、 研究对象 2005年11月―2008年2月上海市公共卫生临床中心妇产科收治的共28例病例，其中孕28周到孕37周10例，孕37周以后15例，孕23周1例，孕17周2例。全部病例符合传染病学[4] 诊断标准。

二、研究方法所有病例按常规传染病报告系统上报，次日抽血送上海疾病控制中心行麻疹IgM抗体检测，按预计方案进行系统常见症状体征观察，对流行病特征和临床资料进行回顾性分析。三、实验室及特殊检查包括：血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能血糖、电解质检查，麻疹IgM抗体检测，心电图、B超检查，常规产科检查，电子胎心监护。

结 果

一、 流行病学特征 28例病例中有麻疹疫苗接种史的12例，另16例麻疹疫苗接种史不详；发病季节春初14例，冬末10例，其他季节4例；流动人口21例，上海常住人口6例；发病地区位于中心城区与西部郊区接合部23例，其他地区5例；与同时期上海地区麻疹流行区域特征[5]、流行季节特点相符合。

二、 临床特征妊娠合并麻疹28例病例有典型的麻疹的临床特征：前驱期―出疹期―恢复期：其中2例孕17周的病例临床仅表现为发热、皮疹、流涕及腹泻典型麻疹表现；孕23周的病例除发热、皮疹、流涕及腹泻典型麻疹表现外，还有肺部呼吸粗及有结膜炎症状；10例孕28周到孕37周病例除发热、皮疹、流涕及腹泻典型麻疹表现外，其中有5例表现为畏光，2例表现为结膜炎症状，3例表现为肌肉疼痛及关节痛，4例肺部感染，表现为咳嗽、肺部呼吸音增粗；15例孕37周以后的病例除发热、皮疹、流涕及腹泻等典型麻疹表现外，其中11例表现为畏光，5例表现为结膜炎症状，15例表现为肌肉疼痛及关节痛，7例肺部感染，表现为咳嗽、肺部呼吸音增粗；随妊娠月份的增加，妊娠合并麻疹孕妇的临床表现呈现多样性。四、实验室及特殊检查

1．28例病例血常规检查，其中白细胞总数异常25例(升高10例、降低15例)，中性粒细胞比例增高8例，淋巴细胞比例降低8例。

2．28例病例中合并戊肝IgM阳性1例，合并乙肝病毒感染3例，肝功能均正常.。 3．28例病例经血清麻诊抗体IgM测定，其中检测出血清麻疹抗体IgM阳性20例。 4．28例病例中，22例孕妇在进行保护性措施情况下行胸片X光检查，其中10例图片显示轻度肺纹理增粗。

5．28例病例均经心电图检查，其中14例心动过速，无缺血等改变，其余为正常心电图。

6．28例病例均经产科B超检查提示，胎儿及胎盘均正常。

五、治疗与转归

1、一般治疗：生命体征监测（体温、脉率、血压、心率）：以全身感染造成的体温高可引孕妇心率加快，导致胎儿心率加快，严重者可引起早产，故应根据实际情况适当降温，以物理降温为主；体温过高孕妇大量出汗，故应嘱其多喝温开水，必要时给予补液、补充电解质等对症支持治疗。

2、加强隔离与护理：对于妊娠合并麻疹的病例应特别注意严格消毒隔离制度，孕妇应卧床休息、单间隔离，病人配戴口罩，病房封闭中央空调，开窗通风，保持空气新鲜。定时紫外线消毒、病人衣服每日更换。护理人员保持孕妇眼、鼻、口腔、皮肤的清洁及粘膜的完整性，预防破损，禁止随地吐痰。

3、预防及积极治疗并发症：妊娠合并麻疹病例易合并并发症，在临床上以麻疹合并肺炎、麻疹合并喉炎为主。本文妊娠合并麻疹孕妇有并发肺炎、喉炎、结膜炎及消化道系统症状的并发症，经积极治疗后均完全好转。妊娠合并麻疹孕妇易合并肺炎：孕妇有体温持续升高，出现气促、鼻翼扇动、发绀、咳嗽、咳痰、肺部听诊有中小湿音等呼吸道症状，应警惕麻疹肺炎的发生，有条件的可在保护胎儿情况下行胸片检查，明确诊断后按一般肺炎处理，继发细菌感染，给予抗炎、止咳、祛痰等对症治疗。妊娠合并麻疹孕妇易合并喉炎：表现为声音嘶哑、有刺激性干咳。严重者有声嘶加剧，咳嗽犬吠样，吸气时三凹征明显，注意观察病人呼吸改变，预防梗阻性呼吸困难发生。此类孕妇要注意病房里一定湿度，雾化吸化，一日二次，重者可一日数次，以稀释痰液，本文用地塞米松+沐舒坦给予雾化吸入，一日二次，效果较好。妊娠合并麻疹孕妇均合并腹泻、纳差等明显的消化道症状，无需特殊治疗，这可能与急性感染期肠系膜淋巴结肿大，淋巴窦扩张，窦内细胞肿胀有关[6]。麻疹好转后此症状随之好转。

4、终止妊娠时机的选择：在孕早期及孕中期时，妊娠合并麻疹时应积极对症支持治疗，加强母胎监护，在病情允许的情况下延长孕周数，提高围产儿的存活率；孕晚期妊娠合并麻疹时，因为胎儿出生前几天母亲患麻疹，出生新生儿可患麻疹，在监测孕妇及胎儿的基础上避开麻疹急性期终止妊娠，以防麻疹传染给新生儿。

    本文28例病例经上述对症支持治疗后，其中2例孕17周及1例孕23周妊娠合并麻疹病例经积极治疗后，临床症状好转，均待到孕足月自然分娩。10例孕28周到孕37周病例经积极治疗后，临床症状好转，均待自然分娩，其中1例死胎（孕28周，入院时未听到胎心）； 15例孕37周以后的病例均在积极治疗基础上行剖宫产终止妊娠，其中1例产褥感染（孕38周），2例发生产后出血（孕39周后），4例发生新生儿麻疹（孕38周后），5例发生胎儿宫内窘迫（孕38周），8例羊水污染（孕38周后），1例新生儿窒息（孕40周）。无一例发生手术切口感染。

讨 论

    孕妇是一个特殊人群，孕早期感染麻疹，病毒影响神经系统可以使早期及晚期流产率上升，孕中、晚期感染麻疹易导致死胎和早产，在临近分娩感染麻疹的孕妇可经胎盘将麻疹传给胎儿，使新生儿发生麻疹[8]，故明确诊断及时治疗十分重要。本文28例病例，除一例孕28周在入院时明确死胎外，其余均经积极一般治疗、加强隔离与护理、预防及积极治疗并发症基础上加强母胎监护，均期待到了37周后，有12例自然分娩，有15例剖宫产终止妊娠，仅有4例新生儿麻疹发生。本文有一例死胎，其胎盘病理报告提示：大部分绒毛周围见大量纤维蛋白沉积，血管扩张充血，为说明胎盘绒毛膜内血氧供功能障碍提供病理依据[7]。

    本文28例妊娠合并麻疹病例，孕晚期发病25例，中期3例，无早期发病，提示发病率可能与孕周有关，随孕周的增加，发病病例明显增多，可能是随孕周的增加，孕妇对外界抵抗力下降有关。本文28例妊娠合并麻疹的孕妇近二分之一的病例有麻疹接种史，提示幼年接种麻疹疫苗的孕产妇具有的免疫力不如自然患过麻疹的孕妇与现有报道[2,4]一致。没有足够的证据能证明,孕期接种可以阻止妊娠结局[8] 。故我们建议在怀孕前接种麻疹疫苗，或加强免疫注射，以保证母婴安全。妊娠对急性麻疹来说是一个高危因素，在麻疹难以控制的地区，应当大力推广接种麻疹疫苗[9]，，可大大减少妊娠合并麻疹的发病率。

参考文献

1、 Muller CP. Measles eliminination: old and new challenges? Vaccine, 2001,19:2258-2261.

2、 叶俊茂,万炯.麻疹临床特征35年的变迁. 中华传染病杂志,2002,20:243-244 . 3、潘兆随，熊玲，顾东海.青年麻疹116例临床分析. 中华传染病杂志, 1996,14:185-186.

4、 马亦林.传染病学.上海：上海:科技出版社2005.

5、 陈小华,许洁,臧国庆.成人麻疹112例流行病学分析和临床特征,中华传染病杂志2006，24：183-185.

6、 朱菊珍.以腹泻为主要表现的成人麻疹21例.中华传染病杂志，2005，23：2140－2141.

7、 Kobavashi K, Tajima M, Toishi S, et al. Fetal growth restriction associated with measles virus infection during pregnancy. J Perinat Med. 2005,33: 67-68.

8、 Ornoy A, Tenenbaum A. Pregnancy outcome following infections by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio and encephalitis viruses. Reprod Toxicol.2006，21: 446-57.

9、 Matsumoto Y,Morimoto I,Shibutani T,et al.Measles encephalitis in early pregnancy and after delivery.J Infect Chemother.2005,11:97-100.

正常分娩---- 程海东 教研室（科） 妇产科（产）

姓名 程海东 职称 教授授课题目

早产 节次 2 授课对象 04级5，8年制 授课日期 07年9－24 07年9－11

一、教学目的 1. 通过课堂教学和临床示教使学生能够掌握枕先露分娩机转，熟悉临产的诊断，正常分娩的过程及正确处理方法，了解引起难产的可能环节。 2. 深刻理解产力，产道，胎儿三者相互协调对正常分娩的重要性

二、教学要求（掌握、熟悉、了解的具体内容等） 1. 掌握决定分娩的三大因素 2. 掌握枕先露的分娩机转 3. 掌握分娩的临床经过及处理 4. 熟悉分娩的先兆征象，临产的诊断及产程的分期 5. 了解三个产程的临床经过及处理

三、教学方案（一）讲课提纲及时间分配概述介绍分娩，早产，足月产，过期产等概念（5min）

第一节：分娩动因一般介绍有关分娩动因的四个学说（宫颈成熟及子宫下段形成学说，内分泌控制学说，机械性学说，神经介质学说），应强调综合因素的作用，以及胎儿成熟的重要性（5min）

第二节：决定分娩的因素（10min） 1 产力子宫收缩力腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力 2 产道骨产道软产道 3 胎儿胎儿大小胎位胎儿畸形 4 精神心理因素

第三节：枕先露的分娩机制（以枕左前位为例）（15min） 1 衔接（engagement） 2 下降（descent） 3 俯屈（flexion） 4 内旋转（internal rotation） 5 仰伸（extention） 6 复位及外旋转（restitution and external rotation） 7 胎儿娩出

第四节：先兆临产及临产的诊断（10min） 1 先兆临产假临产（false labor）胎儿下降感（lightening）见红（show） 2 临产的诊断

第五节：正常产程和分娩处理（25min） 1 总产程及产程分期第一产程第二产程第三产程 2 第一产程的临床经过及处理潜伏期潜伏期延长活跃期活跃期延长 3 第二产程的临床经过及处理第二产程延长 4 第三产程的临床经过及处理胎盘剥离征象（二）重点和难点重点决定分娩的三因素，枕先露的分娩机转，临产先兆的识别，临产的诊断以及产程的分期难点分娩过程中胎儿，产道及产力三者的协调关系对保证顺产的重要性（三）中文和英文关键词分娩（delivery）临产（in labor）先兆临产（threatened labor）产程（stage of labor）分娩机转（mechanism of labor）（四）教具（图、表、模型、幻灯、薄膜、录像及CAI等） • 胎儿分娩模型 • 骨盆模型 • 胎儿模型 • 正常分娩录象（示教使用）

（五）复习与思考题　　　

    试述枕先露的分娩机制胎盘剥离征象有哪些？子宫收缩力有哪些特点？先兆临产有哪些表现？如何与假临产鉴别？临产的诊断标准

（六）对示教的要求　　　

    1 产房观察顺产过程，强调精神心理因素的重要性 2 配合正常分娩录象进行讲解 3 解答或阐述分娩动因的相关学说 4 解答各产程临床经过和处理的相关问题

第二十二章 分娩期并发症

第一节 产后出血教学目的：一、掌握产后出血的原因、临床表现及诊断。二、熟悉产后出血的各种预防措施。三、掌握产后出血的处理方法.。讲授内容: 一、讲解产后出血的定义及四大主要原因。二、重点讲解不同病因所引起的产后出血的临床特征。三、重点讲解加强孕期保健、孕产期管理对预防产后出血的意义。四、强调正确估计产后出血量的重要意义。五、详细讲解各种病因引起产后出血的治疗措施及应急抢救原则、出血性休克的抢救。

教学方法: 课堂讲授1学时，临床见习或病案讨论0.5学时。

复习思考题: 1.导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现? 2.子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法? 3.如何预防产后出血?

第二节 羊水栓塞

第三节 子宫破裂教学目的：一、掌握子宫破裂的原因。二、掌握子宫破裂的临床表现及诊断。三、 掌握子宫破裂的防治措施。

教学内容:. 一、讲解子宫破裂的原因。二、重点讲解先兆子宫破裂及子宫破裂的临床表现和诊断。三、重点讲解加强产前检查、了解分娩史、产程的正确处理重要性。四、讲解预防子宫破裂的意义。

教学方法: 课堂讲授1学时,临床见习、标本示范或病例讨论0.5学时。

复习思考题: 1.何谓病理缩复环?如何诊断? 2.一旦发现子宫破裂如何处理? 第四节 脐带异常