新型隐球菌脑膜脑炎

    发布时间:2015-12-13   来源:中华康网   

新型隐球菌脑膜炎(CNM)是最常见的颅内真菌感染,虽然其发病率比较低,但患者病情危重,死亡率高,且近几年随着恶性肿瘤和艾滋病等发病率增加,抗生素滥用和激素的大量应用、手术及各类器官移植后免疫抑制剂的应用增加等,其发病率有增加的趋势。现将我院近年来收治的19例新型隐球菌脑膜炎病例进行回顾性分析,结果如下。安徽省立医院神经内科程昭昭

 

资料和方法

一、一般资料  我院2002年1月~2007年10月间共收治CNM病例19例,其中,男9例,女10例,男女比例为1:1.1。发病年龄19~73岁,平均年龄45.6岁。所有病例均在脑脊液中找到或培养出新型隐球菌。7例发病前有慢性疾病史,其中6例曾应用免疫抑制剂。

二、起病方式  急性起病者(1周内病情达高峰)2例(10.5%),亚急性起病者(1个月内病情达高峰)15例(79%),慢性起病者(大于1个月病情达高峰者)2例(10.5%)。

三、临床症状和体征   (1)18例病例以头痛为首发症状,其中13例伴有明显的呕吐,同时伴有发热的有7例,意识障碍1例,视物不清1例,癫痫发作1例, 仅1例以视物不清和意识模糊起病。(2)神经系统体征:19例病人有脑膜刺激征,伴有明显视乳头水肿者12例,视神经损害4例,外展神经损害2例。

四、辅助检查  所有病人均做脑脊液(CSF)检查,CSF压力均不同程度增高(180~400mmh2O), CSF常规检查:4例有核细胞正常,12例轻度增高(20~86个/L),2例在100~300之间,且分类均以单叶核为主,仅其中1例达3600个/L,分类以多叶核为主。CSF生化检查:仅3例蛋白在正常范围内,6例糖轻中度减低,氯化物低于正常者10例。CSF细胞学检测:18例墨汁染色找到隐球菌,其中3例第一次未捡出,仅有1例墨汁染色阴性,而培养结果呈阳性。血培养5例阳性。19例患者中12例病人有头颅CT/或头颅MRI(部分包括增强和MRV),结果其中4例有脑室扩大表现,2例表现颅内多发异常信号,2例脑膜强化,3例呈缺血性改变。

五、确诊时间  入院3日内确诊者17例,2例在一周内,其余病例均在20~40天内确诊,平均30±4天。

结    果

    所有病例入院后均予以甘露醇等脱水降颅压、营养支持、维持水电解平衡等治疗,确诊后即采用抗真菌治疗,所有临床好转病人均随访6个月,6个月内临床症状消失,复查3次及以上脑脊液均正常者为痊愈,失访3例。结果见下表:

 

死亡

痊愈

好转

静脉点滴AmB(或脂体)和FCZ 10

4

5*

1**

静脉点滴AmB(或脂体)和FCZ,鞘内注射AmB(或脂体),口服5-Fc 6

1

2

3***

很快自动出院 2

2

 

 

静脉点滴AmB和5-Fc 1

 

1

 

*:5例中1例3月内复查脑脊液常规、生化正常,随访6个月死于全身衰竭;

**:该例临床症状消失但脑脊液未转阴并自动出院失访;

***:3例病人临床症状消失但脑脊液仍墨汁染色阳性,均自动出院,1例随访死亡,其余2例失访;

讨    论

新型隐球菌为条件致病菌,广泛存在于自然界,特别是土壤和鸟类粪便中。研究表明,细胞免疫在隐球菌感染中起主要作用,免疫功能低下的各种疾病易继发隐球菌病[1]。近几年国内文献统计发现病因不明者渐增多,且以轻壮年为主[2]。本组病例中,仅7例有基础疾病(其中6例长期使用免疫抑制剂),其余12例发病前无异常,分析可能(1)与致病的隐球菌亚型相关[3];(2)与部分人群存在未察觉的细胞免疫低下情况相关:如CD4+/CD8+淋巴细胞倒置[4]、宿主淋巴细胞亚型分配不合理[5]等。

CNM以亚急性起病为主,临床表现多样,以发热、头痛、恶心、呕吐最为常见。本组病例中95%病人以头痛首发。神经系统体征主要是脑膜刺激征和视乳头水肿,1/3病人可有锥体束征。

CNM脑脊液多为无色清亮,白细胞多数增高,且多以单叶核为主,蛋白多增高,一般不超过2g/L,糖和氯化物可正常或轻中度降低。明显的颅高压是CNM较特征性的表现[6]。本组病例中,所有患者均存在不同程度的颅高压。CNM影像学表现多样,缺乏特异性[7],可表现弥漫性脑水肿、脑积水、脑实质低密度、脑膜强化等,20-50%可正常,本组病例CT及MRI表现与文献报道相一致。

鉴于本病的临床表现、脑脊液常规和生化以及头颅影像学均缺乏特异性,其误诊率高。确诊需要依靠病原学检查,包括脑脊液墨汁染色,真菌培养或动物接种找到隐球菌。本组病例中脑脊液墨汁染色找隐球菌阳性率较高,但其中有1例反复第二次阳性,2例第三次阳性,有个别报道第19次腰穿才找到新型隐球菌。另外1例墨汁染色阴性,培养阳性。故对疑似病例,需反复多次脑脊液墨汁染色,同时行脑脊液和血液真菌培养,可提高诊断率。近年来有报道脑脊液乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜抗原,阳性率达90%以上,明显优于脑脊液墨汁染色和培养[8],值得进一步推广。

CNM的治疗包括抗真菌治疗和相关并发症的处理。高颅压(>350mmH2O)是CNM患者死亡和疗效差的主要原因[9]。本组病例中,2例未进行抗真菌治疗,5例病人因诊断晚、颅高压明显,尽管诊断后即行抗真菌治疗,但病情迅速恶化出现脑疝死亡。所以,早期诊断、尽早治疗、积极控制颅内压、为系统性抗真菌治疗赢得时间是改善预后的关键。控制颅内压,有药物和外科手术治疗。药物主要是甘露醇、甘油果糖、利尿剂、激素、白蛋白、乙酰唑胺等,手术目前推荐单纯脑室引流,能显著缓解早期症状[10]。目前抗真菌治疗一线药物是AmB(或脂体)、FCZ和5-Fc。AmB(或脂体)为治疗CNM的首选药物,必须长疗程、大剂量,多数学者认为疗程需要3个月以上,总量不宜少于3~4g,可合并鞘内注射。AmB(或脂体)毒性大,不良反应多,需小计量起始,逐渐加量。AmB(或脂体)联合5-Fc是公认的标准治疗方法[11]。AmB(或脂体)联合FCZ,一般认为两种药物均作用于细胞膜上的类固醇,理论上有可能相互拮抗,但是Barchiesi[12]等用棋盘微量稀释法发现,AmB和FCZ合用时对隐球菌主要表现为协同和相加作用,未发现明显拮抗作用,故有研究推荐FCZ和AmB联用,尤其CNM早期AmB未达到有效治疗浓度时应用。本组病例中,10例应用AmB(或脂体)联合FCZ,5例治愈,1例好转,4例死亡,疗效较确切。另外6例病人联合AmB(或脂体)、FCZ和5-Fc,均为相对较重病人,仅1例死亡,2例治愈,3例好转,临床疗效更为明显,但由于病例数少,确切疗效需要进行对照研究。

 

                                         参考文献

1   魏缳,冯健华. 新型隐球菌脑膜炎的诊断和治疗. 临床荟萃,2002,17(1):22

2   谭爱莲,欧阳珊. 中枢神经系统新型隐球菌病. 中华神经精神科杂志,1993,26:241.

3   梁静慧,宁景春,杨晓苏,等. 新型隐球菌脑膜炎24例脑脊液细胞学分析. 脑与神经疾病杂志,2002,10(3):179.

4   顾菊林,温海,廖万清等. 隐球菌脑膜炎患者临床免疫指标分析. 临床皮肤科杂志,2003,32(2):72~73.

5   Netea MG, Brouwer AE, Hoogendoorn EH. Two patients with cryptococcal mentingtis and idiopathic CD4 lymphopenia: defective cytokine production and reversal by recombinant interferon-gamma theraphy. Clin Infect Dis, 2004,39(9):e83~87.

6   王晓光,徐启恒. 新型隐球菌脑膜炎65例临床分析. 中国实用内科杂志,2004,24:310.

7   O strow TD, Hudgins PA. Magnetic reasonance imaging of intracranial fungal infections. Top Magn Reason imaging, 1994,6:22~31.

8   周春来,李继海,王得新,等. 影响新型隐球菌脑膜炎正确诊断得因素和治疗探讨. 中风与神经疾病杂志,2004,21:554~555.

9   Calvo A, Hernandez P, Spagnuolo E, et al. Surgical treatment of intracranial hypertension in encephalic cryptococcosis. Br J Neurosurg, 2003,17:450~455.

10  汪春娟,姜亚平,丁志刚,等. 新型隐球菌脑膜炎18例临床治疗分析及文献复习. 中风与神经疾病杂志,2006,26(3):325~327.

11  W. G. Powderly. Current approach to acute management of cryptococcal infections. J of Infect, 2000,41(1):18.

12  Barchiesi F, Schimizzi AM, Caselli F, et al. Interactions between triazoles and amphotericin B against Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother, 2000,44(9):2435~2441. 

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