摘要: 经皮内窥镜引导下胃造口术( PEG) 是针对神经系统疾病造成的球麻痹患者维持长期营养及预防呛咳的最好方法, 使用逐年增多。目前多用于脑卒中及肌萎缩侧索硬化, 但对PEG置放的时机、风险和对延长存活期的价值仍需更多的循证医学研究。老年期痴呆患者应用PEG是否有益处争议较大, 有待于积累经验。
关键词: 经皮内窥镜引导下胃造口术; 卒中; 肌萎缩侧索硬化; 老年期痴呆北京协和医院神经科李晓光
　　在神经系统疾病治疗中, 营养支持是一个常见且值得重视的临床问题。神经系统疾病的症状虽然复杂多样, 但吞咽困难及意识障碍是许多重症疾病的主要表现, 患者易出现呛咳、吸入性肺炎甚至窒息, 造成营养摄入受限。而患者病前和病后存在的营养不良或不足又可导致基础病变的恶化或产生一些严重并发症, 明显延长患者的住院时间并影响其预后。目前对于消化道功能正常的神经系统疾病患者尽可能使用肠内营养已经成为共识。肠内营养途径包括经口进食及管饲营养, 后者包括通过鼻腔到胃的置管如鼻胃管( nasogastric tube, NG) 、鼻十二指肠管、鼻空肠管及手术胃肠造口置管, 如经皮内窥镜引导下胃造口术( percutaneous endoscop ic gastrostoy, PEG) [ 1 ]和空肠造口术。NG鼻饲能较好解决短时期内存在吞咽困难或意识障碍患者的营养问题,但患者痛苦较大, 长期使用会导致鼻、食管黏膜糜
烂, 吸入性肺炎的发生率也较高。PEG则无需全身麻醉、操作快捷、痛苦少, 可应用于任何原因引起的吞咽功能障碍而不能经口进食的患者, 只要其胃肠功能正常, 是长期维持营养的最好方法, PEG近年来已逐渐为临床医师、患者及其家属所接受。PEG在发达国家已广泛应用, 但国内的应用情况尚不普及, 研究报告也不多, 在神经科的应用有以下几方面。
卒　　中
中国卒中发病率为150 /10 万, 病死率为120 /10万, 约34%的死亡患者是由吸入性肺炎所致。90%的卒中患者在急性发作后可存活, 至少有50%患者会出现短暂吞咽困难、饮水呛咳和言语不清(累及5、7、9、10、12 对颅神经) 等症状, 被称为假性球麻痹。假性球麻痹患者易合并吸入性肺炎、脱水、营养缺乏及抑郁, 其误吸发生率为40% ～70%。Davis等[ 2 ]研究发现, 16%因卒中急诊入院的患者存在营养不良, 且营养不良和入院1 个月时的死亡率高( 15% ) 及功能恢复差( 58% , 改良Rakin
量表大于3 分) 有密切关系。喂饲或正常饮食( Feed Or Ordinary Diet, FOOD) 临床试验研究的前期工作也表明, 卒中后的营养状况和卒中后第6 个月的死亡及功能依赖性有关, 营养支持在卒中急性期的作用极其重要[ 3 ] 。卒中是目前欧洲采用PEG治疗最多的疾病之一, 2001 年英国肠外肠内营养学会的一项研究显示, 在登记的16 247 例行PEG的患者中, 有4 821例( 30% ) 为卒中患者[ 4 ] 。
目前临床上对喂饲的对象、时机和方式, 以及喂饲对临床结局的影响认识不一。有关PEG实施时机的研究也有很多, 但结果存在差异。FOOD临床试验是目前病例数最多的国际多中心、随机对照临床试验, 其目的是为了回答下列3 个关于喂饲的问题:( 1) 常规经口进食是否可改善没有吞咽困难的卒中患者的临床结局? ( 2) 有吞咽困难的卒中患者较早开始管饲和至少7d 内避免管饲是否可改善临床结
局? ( 3) 有吞咽困难的卒中患者进行PEG管饲是否比NG管饲养更多改善临床结局? 研究分3 个阶段,主要临床结局为总死亡率及发病后6 个月时死亡及功能恢复。第1阶段试验有15 个国家125 家医院的4 023名患者参加, 结果显示除患者正常饮食外再加用日常口服营养制剂不能改善卒中患者6 个月时的
预后。第2阶段试验有15个国家83家医院的859名患者参加, 提示有吞咽困难的卒中患者进行PEG管饲和NG管饲养6 个月时对存活的益处无明显差别,可改善存活但代价是同时会增加预后差者的存活。
第3阶段试验有11个国家47家医院的321名患者参加, 提示在卒中后2 ～3 周内NG喂饲比PEG安全;在急性期后, 与长期NG喂饲相比, PEG置管喂饲不仅安全而且可降低死亡率, 有28%接受NG的患者后来需要进行PEG置管; 在NG喂饲2 ～3 周后做PEG置管比较安全[ 5 ] 。
综上, 对于卒中患者, 可在卒中后短期内观察评估球麻痹症状是否持续存在, 一般入院后先置胃管鼻饲, 观察10 ～14 d, 如球麻痹症状无改善则行PEG。如有下列预后不良的情况则需要置管: 大于75岁、与预后不良相关的病史、肢体执行功能差和营养状态差(白蛋白小于215 g/L, 体重减少大于10%超过6个月) 。
肌萎缩侧索硬化/运动神经元病
肌萎缩侧索硬化( amyotrophic lateral sclerosis,ALS) /运动神经元病(motor neuron disease, MND)是一种进展性神经肌肉疾病, 由上、下运动神经元变性导致球部、四肢、躯干、胸部及腹部肌肉逐渐无力和萎缩。隐袭起病, 进展缓慢, 致死性, 死亡原因多为肺部感染导致的呼吸衰竭。发病率约为115 /10万, 患病率为4 ～6 /10 万。平均发病年龄为55岁, 发病后平均存活315 年, 5 年后的患者存活
率为20% [ 6 ] 。50% ～70%的患者最终可出现球麻痹症状, 如吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍。
营养状态及体重减轻是ALS预后的独立预测因素。16% ～20%的ALS患者存在营养不良, 可能和自身肌力减退、免疫功能损害及组织存活能力下降有关。随病情进展, 如果患者出现上肢无力, 会限制其自己进食的能力; 而如果出现咽喉部肌肉萎缩无力(球麻痹) , 则可导致吞咽困难、窒息、呛咳或呼吸困难, 从而进一步影响患者进食, 使其无法摄入足够的蛋白质、热量和水。如不提供有效的营养支持, 患者就会出现营养不良, 并影响其肺功能和生活质量。多项研究显示, 体重降低可缩短患者存活时间[ 7 ] 。
在ALS诊断后的整个病程中进行营养的管理和评估, 对提高患者生活质量及优化症状干预时机至关重要。1995 年, Mazzini等[ 8 ] 首先报道了PEG在ALS患者中的使用情况, 他们对31 例行PEG和35例拒绝PEG的ALS患者进行了比较, 结果显示, 6个月时两组患者的死亡率差异无显著性, 但之后PEG组死亡率降低, 非PEG 组患者的体质指数( body mass index, BM I) 显著下降而PEG组患者则通过补充营养得到改善。此后, PEG被广泛应用于出现球麻痹的ALS患者, 被认为是有吞咽困难而需
© 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net经皮内窥镜引导下胃造口术在神经系统疾病治疗中的应用维持长期良好营养患者的最佳选择, 但PEG置放的时机、风险和对延长存活期的意义仍有待进一步研究[ 9 ] 。
大多数ALS患者需要进行PEG置管, 原则上宜早不宜迟, 但具体时机应该个体化, 要考虑用力肺活量( forced vital capacity, FVC) 预测值、吞咽障碍的出现、营养不良程度及患者的整体状况[ 10 ] 。体重迅速下降是PEG置放的关键指征, 其标准是体重下降超过平时的10% , BM I低于1815 kg/m2。美国神经病学会制定的ALS治疗指南建议最好在出现吞咽障碍后马上置放PEG, 并提出PEG置放时机为FVC不应低于50% , 且不建议在终末期使用[ 11 ] 。但近期研究发现, 呼吸功能损害严重时可行放射引导下胃造口术( radiologically2guided gastrostomy, R IG) , 该方法安全, 只需局麻, 不用镇静剂[ 12 ] 。也有研究显示, 无论FVC > 65%或< 50%均安全可靠。Gregory等[ 13 ]报告其对33 名FVC < 50%的患者成功实施了PEG置管, 提出存活益处与PEG置管时的FVC值无关, 并因此质疑FVC 作为选择PEG时机的标准。
Forbes等[ 14 ]对在1989～1998年间确诊的1 226例ALS患者进行了回顾性分析, 结果显示, 有142 例患者接受了PEG, 所有患者的累积PEG发生率为11%;患者平均PEG置管年龄为6618 岁, 平均病程为24个月, PEG管置入后的中位存活时间为146 d; 手术后1 个月内的死亡率为25% , 与未手术组相比,PEG并不能延长患者的生存时间。由于该研究是在人群基础上进行的回顾性研究, 且在美国神经病学会ALS指南发表前, 因此对适应证的选择和呼吸功能的评估不完善, 除了提高患者营养状况和生存质
量, 能否延长存活时间还有待随机对照临床试验的进一步验证。
Shaw等[ 15 ] 回顾了5 年内98 例ALS 患者实施PEG、R IG及NG等3 种置管术后的生存情况, 结果发现3 组患者的平均存活期分别为6131、7113 及0195个月; PEG和R IG的存活时间差异无显著性,但均与NG有显著差异; 进一步分析显示, 夜间血氧水平正常的患者存活期长于夜间血氧低的患者。因此推荐使用夜间血氧作为评估术后生存的指标。
总之, PEG的主要目标是改善患者营养状况及生存质量, 其能否延长存活期尚存在较大争议, 需要进一步研究。要想最大程度改善患者的生存和生活质量就需要不断评估吞咽困难的发生, 可根据早期体重的丢失及改良ALS功能评分量表(Amyotro2phic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale2revised ,ALSFRSR) 的评分结果选择PEG置放的最佳时机。目前PEG在ALS患者中已广泛使用, 但仍存在许多局限, 尤其终末期患者, 尽管其营养状况大多较差,迫切需要营养支持, 但由于呼吸功能严重受损, 其PEG置放风险加大。研究发现, 中至重度呼吸功能损害患者的PEG预后不佳, 分析其原因可能与手术中或后膈肌运动能力下降有关, 另外有些患者咬肌痉挛无法置放。
老年期痴呆
老年期痴呆包括阿尔茨海默病(Alzheimerps disease, AD) 、血管性痴呆及其他类型的痴呆。AD是老年人中最常见的神经系统退行性疾病之一, 为老年期痴呆的主要原因。在65 岁以上人群的患病率为
5% , 85 岁以上人群的患病率则高达47% ～50%。临床特点是隐匿起病, 逐渐出现记忆力减退、认知功能障碍、行为异常和社交障碍。通常病情进行性加重, 在2～3年内丧失独立生活能力, 10～20 年左右因并发症而死亡。由于痴呆患者均面临进食及吞咽困难、不认识食物、自理能力下降和体重减轻等情况, 为了维持患者的营养, 改善其营养不良状况,欧美各国通常会给患者行PEG置管, 虽然病例数不断增加, 但缺乏证据确定PEG的益处[ 16 ] 。
目前对痴呆患者是否适合行PEG置管尚存在较大争议, 其焦点是PEG置管是否可延长患者生存时间、减少吸入性肺炎的发生率和增加死亡风险。有学者质疑给痴呆患者进行PEG置管是在延长死亡时间。Murphy等[ 17 ]研究显示, PEG置管不能延长患者生存时间, 也不能减少吸入性肺炎, 但也不增加死亡风险。Rimen等[ 18 ]回顾性分析了674 例PEG患者的临床资料, 结果显示, 其平均年龄为80 岁, 预后较差的是大于80岁的糖尿病(平均术后存活128 d)及痴呆(平均术后存活171 d) 患者, 小于80 岁的痴呆患者平均术后存活时间为467 d, 并由此推断PEG术后的结局变数较大, 可因病而异。Sanders等[ 19 ]则对361例PEG患者进行了观察, 结果显示其总体死亡率术后1个月时为28% , 6个月时为52% ,1年时为63%; 其中痴呆患者预后普遍较差, 死亡率术后1个月时为54% , 6个月时为81% , 1年时为90%; 并指出如此高的死亡率可能与进行PEG时患者一般情况恶劣有关。

综上所述, PEG在神经系统疾病营养支持治疗中的应用值得推广, 但需要科学选择适应证和时机,另外对PEG本身的作用需要有明确、客观的认识,即其作用是长期营养支持的途径和手段, 而非病因治疗。由于PEG对特定疾病的临床结局, 如存活时间、生活质量、营养状况、呛咳及吸入性肺炎的作用不同, 因此有待更多的循证医学研究确定其在特定疾病或特定情况下的应用价值。
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( 2008203224收稿)
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