随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘  已严重影响了现代人的生活质量;且在结肠癌、肝性脑病、乳  腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要作用;在急性心肌梗死、脑血管意外等症时便秘可导致生命意外;部分便秘和肛肠疾病有密切的关系,如痔、肛裂等。因此,早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果和社会负担。苏州市立医院(东区)消化内科陆忠凯

　　 1　建立便秘诊治流程的必要性考虑到临床上受便秘困扰的患者很多,明确诊断常需要较  高的费用,因此寻找有效的诊治便秘的途径就显得极为重要。制定适合于我国现状的、简单有效的、具有可操作性的便秘诊治流程,以便更有效地利用有限的卫生资源,将会使整个社会  受益。

　　 2　便秘的病因、检查方法和诊治健康人排便习惯多为1～2次 d或1次 (1～2)d,粪便多为成型或软便(如Bristol类型中的4型和5型),少数健康人的排便次数可达3次 d,或1次 3d,粪便半成型或呈腊肠样硬便(如Bristol类型中的6型和3型)。正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段,及时抵达直肠,并能刺激直肠、肛门,引起排便反射,排便时盆底肌群协调活动,完成排便。以上任何一个环节的故障,均可能引起便秘。因而应了解引起便秘患者排便故障的环节、机制及有关的病因和诱因,方能制订合理的治疗方案。

　　 2.1　慢性便秘的病因　慢性便秘有功能性和器质性病因。器质性病因可以由胃肠道疾病,累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起。可以引起便秘的疾病和药物有:(1)肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻;(2)直肠、肛门病变:直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等;(3)内分泌或代谢性疾病:糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等;(4)神经系统疾病:如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变;(5)肠管平滑肌或神经元性病变;(6)结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等;(7)神经心理障碍;(8)药物性因素:铝抗酸剂、铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药。

　　 2.2　慢性便秘的检查方法及评估　慢性便秘的诊断方法包括病史、体格检查、有关实验室检查、影像学检查和特殊检查方法。

　　 2.2.1　病史　详细了解病史,包括有关便秘的症状及病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况等常能提供十分重要的信息。要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等);便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅以及粪便的性状);伴随的胃肠道症状;和病因有关的病史,如胃肠道解剖结构异常或系统疾病以及药物因素引起的便秘;精神、心理状态及社会因素。

　　 2.2.2　一般检查方法　肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症,也可了解肛门直肠括约肌功能状况;血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易的常规实验室检查项目。必要时进行有关生化和代谢方面的检查;对可疑肛门、直肠病变者,直肠镜或乙状结肠镜 结肠镜检查,或钡剂灌肠均能直视观察肠道或显示影像学资料。

　　 2.2.3　特殊检查方法　对慢性便秘患者,可以酌情选择以下有关检查。

　　胃肠通过试验(gastrointestinaltransittest,GIT):建议在至少停用有关药物48h后服用不透X线标志物20个后,拍摄腹部X线平片1张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出),选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布,如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此区域,则分别提示通过正常或过缓,如在72h再摄片1张,则多数标志物仍未抵达乙状结肠或直肠或仍留在乙状结肠、直肠,则分别提示通过缓慢或出口梗阻型便秘。胃肠通过试验是一种简易方法,可以推广应用。如果延长到5～6d拍片1张,其准确性可能增高,但可行性较差,因多数患者难以坚持而自行用泻药。

　　肛门直肠测压(anorectalmanometry,ARM):常用灌注式测压(同食管测压法),分别检测肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛门直肠抑制反射出现,还可以测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等,有助于评估肛门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。如在用力排便时肛门外括约肌出现矛盾性收缩,提示有出口梗阻性便秘;向直肠气囊内注气后,如肛门直肠抑制反射缺如,则提示有Hirschsprung′s病;直肠壁黏膜对气囊内注气后引起的便意感、最大耐受限度的容量等,能提供直肠壁的排便域值是否正常。

　　结肠压力监测:将传感器放置到结肠内,在相对生理的条件下连续24～48h监测结肠压力变化。确定有无结肠无力,对治疗有指导意义。

　　气囊排出试验(balloonexpulsiontest,BET):在直肠内放置气囊,充气或充水,并令受试者将其排出。可作为有无排出障碍的筛选试验,对阳性患者需要做进一步检查。

　　排粪造影(bariumdefecography,BD):将模拟的粪便灌入直肠内,在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的变化,可了解患者有无伴随的解剖学异常,如直肠前膨出、肠套叠等。

　　其他,如盆底肌电图能帮助明确病变是否为肌源性;阴部神经潜伏期测定能显示有无神经传导异常;肛门超声内镜检查可以了解肛门括约肌有无缺损等。

　　 2.3　慢性便秘的诊断　对慢性便秘患者的诊断应包括:便秘的病因(和诱因)、程度及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上消化道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系,则对制订治疗方案和预测疗效均非常有用。以下分述慢性便秘的严重程度及便秘类型。

　　慢性便秘的严重程度:将便秘分为轻、中、重3度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药;重度指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活，不能停药或治疗无效;中度则介于两者之间。所谓的难治型便秘,常常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。

　　慢性便秘的类型:分为STC、OOC和混合型。IBS的便秘型是一类和腹痛、腹胀有关的便秘,同时,也可能有以下各类型的特点。(1)慢传输型便秘(slowtransitcontipation,STC)常有排便次数减少,少便意,粪质坚硬,因而排便困难;直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便,而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠通过时间延长;缺乏出口梗阻型便秘的证据,如气囊排出试验正常,肛门直肠测压显示正常。(2)出口梗阻型便秘(outletobstructiveconstipation,OOC)排便费力、不尽感或下坠感、排便量少,有便意或缺乏便意肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩;全胃肠或结肠通过时间显示正常,多数标志物可储留在直肠内;肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。(3)混合型便秘:具备(1)和(2)的特点。

　　以上3类适合于功能性便秘的类型,也适合于其他原因引起的慢性便秘,如糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少,排便常常艰难,排便、排气后腹痛或腹胀缓解,可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘,如能结合有关功能检查,则能进一步证实其临床类型。

　　 2.4　慢性便秘的治疗　其治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型,进行综合治疗,恢复正常排便习惯和排便生理。

　　 2.4.1　一般治疗　加强排便的生理教育,建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,同时应增加活动。

　　 2.4.2　药物治疗　选用适当的通便药物。选择药物应以毒副作用小及药物依赖性低为原则,通常选用的如膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如福松、杜秘克)。应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示,对增加排便次数和改善粪便性状疗效均较好。对慢传输型便秘,还可加用促动力剂,如西沙必利或莫沙比利等。需要注意的是,对慢性便秘患者,应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用,但需注意长期服用中成药治疗慢性便秘时,应注意药物的成分及副作用。对粪便嵌塞的患者清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除粪便嵌塞,解除后再选用膨松剂或渗透性泻药,保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。复方角菜酸酯治疗痔源性便秘有效。

　　2.4.3　心理疗法与生物反馈　中、重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知治疗,使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。

　　2.4.4　外科治疗　如经严格的非手术治疗后仍收效不大,且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位,可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障碍,有无结肠以外的消化道异常,术前需要进行疗效预测。

　　3　国际上慢性便秘的诊断标准及诊治流程

　　1999年9月国际RomeⅡ协作委员会在RomeⅠ的基础上制订了RomeⅡ功能性胃肠疾病的一系列诊断标准。尽管目前消化学界对便秘的认识不一致,但仍以RomeⅡ诊断标准为基础,结合各国的实际情况制订本国的诊治流程。以下介绍有关RomeⅡ的慢性便秘、功能性便秘、盆底排便障碍及IBS便秘型的诊断标准,并介绍近年来美国在标准的基础上制订的《美国便秘治疗指南》的要点。

　　3.1　RomeⅡ有关便秘的诊断标准　慢性便秘(chronicconstipation):具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状:(1)>1 4的时间有排便费力;(2)>1 4的时间有粪便呈团块或硬结;(3)>1 4的时间有排便不尽感; (4)>1 4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻;(5) >1 4的时间有排便时需用手法协助;(6)>1 4的时间有每周排便<3次,不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。

　　功能性便秘(functionalconstipation):根据RomeⅡ诊断标准,功能性便秘除符合以上诊断标准外,同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

　　盆底排便障碍(pelvicfloordyssynergia):RomeⅡ关于盆底排便障碍的诊断标准是指除了符合以上功能性便秘的RomeⅡ诊断标准之外,还需符合以下几点,即:(1)必须要有肛门直肠测压、肌电图或X线检查的证据,表明在反复做排便动作时,盆底肌群不合适的收缩或不能放松;(2)用力排便直肠能出现足够的推进性收缩;(3)有粪便排出不畅的证据。

　　便秘型肠易激综合征(irritablebowersyndrome,constipation-predominant,便秘型IBS)肠易激综合征是以腹部不适或疼痛并有排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病,X线钡剂灌肠检查或结肠镜检查无病变,也无系统疾病的证据。便秘型IBS是指首先符合IBS标准的基本点,即在过去12个月内至少存在12周(不一定连续)有腹痛或腹部不适症状,伴以下3条中2条者:(1)便后上诉症状消失;(2)上述症状出现伴大便次数的改变;或(3)伴有大便性状的改变。并有以下3项表现中任何1项的支持,(1)便次少于3次 周;(2)稀便; (3)排便紧迫感。

　　3.2　美国关于慢性便秘的诊治流程的要点　美国提出的慢性便秘流程的要点是根据病史和体格检查,结合有关的实验室检查,并首先提出试验性治疗,难治性便秘患者,再进行钡剂排粪造影及有关动力功能检查,根据便秘类型进行相应治疗。根据初步评定结果,将便秘的诊断分为6种情况,即(1)便秘型IBS;(2)慢传输型便秘;(3)直肠出口梗阻型;(4)以上 (2)和(3)并存;(5)机能性便秘(功能性梗阻或药物副作用);(6)继发于系统性疾病的便秘。

　　4　我国便秘诊治流程及其原则

　　便秘有程度、类型以及病因和诱因之分,因而,对便秘患者需要进行分级、分层的诊治分流,这样的诊治流程有利于对患者进行积极有效的诊治,并产生合理的效费比。

　　 4.1　诊治流程　临床上,为了做到对便秘患者进行有效的分层(报警与否)、分级(程度)分流诊治,需要评估引起便秘的病因和诱因、便秘的类型以及程度。对多数患者来说,通过详细的病史和查体,可了解其病因、便秘的类型,进行经验治疗;对有报警征象或怀疑有器质性疾病引起的便秘时,应进一步检查,除外或证实有无器质性疾病,尤其是结肠肿瘤;对确定是器质性疾病的便秘患者除了病因治疗外,同时也需要根据便秘的特点判断便秘类型,进行相应的治疗;对经验治疗或经检查未证实是器质性便秘的病例,进一步检查可以确定便秘类型,再进行相应治疗;对少数难治性便秘的患者,一开始就进行有关的便秘类型检查,甚至更详细的检查,以便确定治疗手段(见图1)。

　　 4.2　诊疗原则　(1)详细了解病史和查体,是选择便秘流程的重要基础。对多数便秘患者,尽量用非侵入性方法判断便秘类型,根据经验治疗的疗效验证临床推断。(2)便秘类型是选择治疗方法的重要依据。无论是经验治疗或进一步检查后治疗,强调针对不同的便秘类型,予以相应的治疗对策。(3)对有报警征象的便秘患者,强调病因调查,而对难治性便秘又缺乏报警征象者,强调确定便秘类型的重要性。(4)接受各种检查手段的比例:对多数便秘来说,以经验治疗为主,对难治性便秘则应进一步检查,少数患者尤其是需要外科手术的患者,需要更深入的检查。(5)流程中几条路线可以互相穿行。如对经验治疗疗效不佳者,应行进一步检查以了解病因和类型。

　　4.3　慢性便秘的常见表现

　　 4.3.1　便意少,便次减少　此类便秘可见于慢通过型和出口梗阻型便秘。前者是由于通过缓慢,使便次和便意均减少,但间隔一定时间仍能出现便意,粪便常干硬,用力排便有助于排出粪便。而后者常常是感觉域值升高,不易引起便意,因而便次减少,而粪便不一定干硬。对这些患者可适用膨松剂或渗透剂,增加粪便含水量,增加软度和体积,刺激结肠蠕动,也能                           增加对直肠黏膜的刺激。同时应定时排便。

　　4.3.2　排便艰难、费力　突出表现为粪便排出异常艰难,也见于两种情况,以出口梗阻型便秘更为多见。患者用力排便时,肛门外括约肌呈现矛盾性收缩,以致排便困难。这种类型的便次不一定少,但费时费力。如伴有腹肌收缩无力,则更加重排便难度。第二种情况是由于通过缓慢,粪便内水分过多被吸收,粪便干结,尤其是长时间不排便,使干硬的粪便排出困难,可发生粪便嵌塞。这类便秘可试用膨松剂和渗透剂,使粪便变软,便于排出,有时需结合灌肠治疗。如粪便软化后依然难以排出时,则提示为出口梗阻型便秘,这类患者需要指导排便方式,必要时进行生物反馈治疗。

　　4.3.3　排便不畅　常有肛门直肠内阻塞感,虽频有便意,便次不少,但即使费力也无济于事,难有通畅的排便。可伴有肛门直肠刺激症状,如下坠、不适等。此类患者常有感觉域值降低,直肠感觉高敏,或伴有直肠内解剖结构异常,如直肠内套叠以及内痔等。个别病例的直肠感觉域值升高,也出现类似症状,可能与合并肛门直肠解剖结构改变有关。这部分患者的治疗需要提高感觉域值,减少排便次数,治疗肛门直肠局部病变,如痔源性便秘的局部处理。

　　4.3.4　便秘常伴有腹痛或腹部不适,常见于便秘型IBS,于排便后症状缓解。

　　     以上便秘类型不仅见于功能性便秘,也见于便秘型IBS (也可能有以上各类型的表现)。同时对于器质性疾病如糖尿病引起的慢性便秘以及药物引起的便秘,均可有以上类型的表现,应注意分析。此外还常有各种情况的组合。

　　4.4　有关病因学检查　影像学或内镜检查,必要时结合病理学检查确定有无肠道器质性疾病,如怀疑糖尿病、内分泌疾病、结缔组织病和神经系统疾病时,应做相应的生化和免疫检查。

　　4.5　确定便秘类型的常用方法　用于判断便秘类型的常用检查方法有胃肠道通过试验和肛门直肠测压,肛门直肠指检可帮助诊断。

　　肛门直肠指检:肛门直肠指检不仅是检查有无直肠癌的重要方法,也是判断有无出口梗阻型便秘常用的、简易的手法。尤其是增强的括约肌张力,用力排便时括约肌不能松弛,反而更加收缩紧张,提示长期极度费力排便,导致括约肌肥厚,同时在用力排便时出现矛盾性收缩。