偏瘫是常见脑瘫类型之一，占所有脑瘫类型的14.4%-38%，主要的致残性症状是单侧手和臂的功能障碍，感觉和运动都受损。脑炎、脑外伤、脑血管病变也是儿童偏瘫常见的原因。偏瘫患儿日常活动中通常使用健侧上肢，导致患侧上肢的发育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患侧功能障碍。限制-诱导的运动疗法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或强迫治疗（Forced use therapy）是近年来的康复治疗方法，限制健侧的同时强化使用患侧肢体，提高患侧上肢的自发使用，阻止患侧忽略的发生。本文简述CIMT的发展史及理论基础，就CIMT在偏瘫患儿康复中的临床应用进行文献复习 。青岛市妇女儿童医院小儿康复科侯梅

　　一、CIMT的起源及其理论根据

　　CIMT的提出源于动物试验。Taub采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一侧前肢数日或数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑型（shaping）”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用。人类中枢神经系统损伤后，脑功能以及运动活动抑制，一方面皮层代表区萎缩，引起所支配肢体运动减少以及运动努力性增加；另方面运动患肢所产生的疼痛、失败、不协调使患者拒绝使用患肢，健侧代偿性行为模式得到正强化，两种途径最终引起LNU。脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动抑制现象。Taub 等据此设计了CIMT治疗，最早应用于卒中后上肢功能训练，后来延伸到脑瘫、脑外伤后慢性偏瘫、失语症、单纯手部张力障碍等的医疗康复中。

　　二、CIMT的疗效机制：

　　CIMT的疗效机制涉及2个方面：一方面是神经损伤后LNU现象的逆转，另一方面是使用-依赖的皮层重新组织化（use-dependent cortical reorganization），两种机制相互促进，共同发挥疗效。

　　使用-依赖的皮层重新组织化已被研究证实，对脑损伤后9-39个月的偏瘫患者进行CIMT治疗，在偏瘫侧肢体运动功能明显改善的同时，功能磁共振（fMRI）显示对侧运动区/运动前区皮层出现新的激活或者同侧运动皮层和辅助运动区的激活增加，而且这种激活现象在治疗后6个月的随访期内一直持续，提示运动皮层可塑性改变是CIMT疗效的神经基础。

　　三、CIMT的治疗方案

　　CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案。包括3个主要部分：1）重复性的任务-导向的患肢训练，每日6小时连续2-3周；2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；3）限制健侧，强迫患者使用患侧。CIMT治疗方案的组成见表1。

　　表1 CI治疗方案的组成

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　　重复性任务-导向的训练（Repetitive,task-oriented training）

　　     ――塑型

　　     ――任务练习

　　坚持-强化行为策略（Adherence-enhancing behavioral strategies)

　　――每日给予运动活动日志

　　――家庭日记

　　――问题解决，克服障碍，在现实中使用患肢

　　――行为合约

　　――看护者合约

　　――家庭技能分配

　　――家庭练习

　　――每日时间表

　　限制-诱导患肢使用

　　――连指手套限制

　　――能够不断提醒患者使用患肢的任何方法。

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　　1、重复性任务-导向的训练：包括塑型（Shaping）和任务练习（Task practice）

　　塑型是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者 “循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈。任务练习是让患者从事功能性基础活动，例如：包装礼品，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给于总体反馈。表2和3列举了近年来常用的训练组成。

　　表2 塑型举例：往箱子上放积木

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　　活动描述        患者将积木从桌子上移动到箱子上。箱子的位置和高度取决于运动目标，例如：放在患者正前方诱导屈肩和伸肘，放在侧访诱导肩外展和伸肘。

　　难度水平        距离：箱子移远诱导伸肘

　　                高度：较高的箱子诱导屈肩

　　                积木大小：诱导腕和手的控制

　　反馈参数        重复次数：一定时间内将积木放到箱子上的次数

　　                时间：将一推积木都放到箱子上所需要的时间

　　强调的运动      钳式抓握

　　                腕伸展

　　                肘伸展

　　                肩屈曲

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　　表3 任务练习举例：折叠/分类衣服

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　　活动描述          患者坐/立在桌旁，桌子上放一篮子，里面装有不同的衣服和毛巾，

　　患者将其分别归类，然后逐一折叠。

　　难度和复杂性      折叠各种衣服、不同大小和颜色毛巾

　　反馈              一定时间内分类/折叠的衣服数量（如：20分钟），分类/折叠一篮子

　　衣服需要的时间，折叠的质量（折叠的对称性），操作中手功能的改

　　善（即：拇指伸展/对指）

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　　重复性任务-导向性训练在治疗师的监护下进行，每日6小时。治疗师为患者选择训练内容时应该考虑：1）缺陷最重的关节的运动；2）治疗师认为具有最大恢复潜力的关节运动；3）患者在操作中喜欢采取的运动。训练中治疗师应给予患者适当休息；记录训练强度（尝试的次数/时间）；与患者互动，包括：反馈患者的操作结果并提供专业知识（如：一定时间内应该重复的次数）；提示、促进、改善患者的运动；给患者演示操作；精神或物质奖励提高训练积极性和最大努力。

　　2、坚持-强化行为策略

　　CIMT治疗的最重要目标之一是将所学的技能运用于现实生活中，坚持-强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套，看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成更多的生活活动。

　　坚持-强化行为训练成分中，最主要的是监测、解决问题以及行为合约（behavioral contracting）。监测是让患者每日进行一系列的运动活动日志（Motor Activity Log,MAL）和家庭日记，观察并记录目标行为的操作，包括活动方式、时间、频率、努力程度、心理反应等，与患者共同分析，从而提高训练的责任感、坚持性、完成性；解决问题是让患者认识到暗藏的障碍，发掘潜在的解决方法，选择并实施解决方案，评价实施后的结果，如果需要，选择另外的解决方法；行为合约是让患者写出正常生活中的每日常规，治疗师与患者一起选出应该执行哪些任务，以什么样的方式进行，以书面合同方式让患者在家庭中实施。其他如看护者合约涉及：a）促进看护者对治疗项目的理解；b）指导看护者适当帮助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓励患者尝试患肢参与ADLs，将患者家庭生活中常见的ADL活动根据房间进行归类（厨房、洗澡间、卧室、办公室），让患者从中选择10项，记录到分配纸上带回家进行至少30分钟的练习。鼓励患者实施训练的自我-效能（self-efficacy）增强策略，包括工作成就、替代的经历、口头说服、情绪唤醒等。

　　3、限制

　　CIMT治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用悬吊带或保护性安全手套限制健侧上肢，以阻止患者屈从于使用健侧上肢的强烈欲望。“Constraint”一词不仅是指某种物理限制的使用，而且是指限制使用健侧从事功能活动的机会。近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于平衡保护。需要健侧限制达到工作时间的90%。

　　CIMT实施中需要治疗师一对一监督，从而花费治疗师过多的时间。Taub等开发了一种称为AutoCITE (automated CI therapy extension)装置，使CIMT部分自动化。AutoCITE的组成包括一台计算机、8项任务装置分别列于小橱柜中的4个工作台、一把工作椅。计算机提供一步一步的演示指导患者完成整个训练，患者可以通过监视器上的2个按钮选择操作，选中后将操作台拉出，并在膝上锁定。每项操作至少要做10次以上，并显示每次操作所用的时间以及适当的鼓励性游戏。8项任务活动都是目前CI疗法的常用项目，包括:够取物品、追踪、木钉板、仰掌/反掌、钉螺丝、操作弓-环、手指-叩击、物品-投掷。AutoCITE只需部分治疗师监督，从而节省人力，与传统CI疗法同样有效。

　　四、CIMT在偏瘫型脑瘫患儿中的应用

　　目前用于偏瘫型脑瘫的传统治疗方法包括：本体感觉神经肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）训练，神经发育疗法，神经电刺激术等。CIMT作为一种新的物理性干预手段，在偏瘫型脑瘫患儿的康复中显示出显著疗效，也越来越受到儿科的重视。Taub等将18例7-96个月的偏瘫型脑瘫患儿随机分为CIMT治疗组和传统治疗组，采用实验室盲评和家中父母分级法评定患儿的上肢功能技巧，分别在治疗前、治疗后立刻、治疗后3周进行，随访6个月。结果显示，接受CIMT治疗者偏瘫侧肢体比传统治疗组获得了更显著的运动技巧分级，自发使用增加，生活质量提高，且疗效维持6个月以上。

　　由于年龄和功能发育上的差别，用于成人的CIMT的原始操作方法较难在儿童中实施，因此临床使用中需要适当修订，使其成为儿童-友善方式（child-friendly）的CI疗法。Gordon等所修订的适合儿童偏瘫型脑瘫治疗的CIMT，保留了成人CIMT中重复练习和塑型这2个主要元素，使用悬吊带限制健侧，让患儿从事患肢单侧活动每天6小时，根据患儿的关节活动受限程度以及如何发挥最大潜力来选择训练活动，诱导进行塑型和重复练习，治疗以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动、模仿、奖励，每位患儿配备1名治疗师，尽可能组织成儿童友善的方式，从而被大部分患儿接受。对不同年龄段的患儿分组对照研究发现，CIMT治疗改善偏瘫型脑瘫患儿运动的有效性以及环境中的功能限制的疗效是非-年龄依赖性的。Eliasson等采用修订CIMT治疗，根据游戏中的运动学习和激发性学习原理设置CIMT治疗内容，同样取得了明显疗效，由于治疗是按照患儿的能力和兴趣而设定，所有患儿都乐于接受。

　　CIMT治疗的时间通常规定为6小时，疗程定为2-3周。但在儿童患者，很难坚持每日6小时的集中训练，临床使用中可以缩短每日训练时间，疗程也可以适当延长，从10天到数月不等。健侧限制的方法包括管形石膏、夹板、悬吊带、无指手套等，而以后两者最常用。

　　在疗效评定方法方面儿童与成人也有所不同。成人通常采用Wolf运动功能测试（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及运动活动日志（the Motor Activity Log，MAL）。而偏瘫型脑瘫患儿疗效评定的方法较多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能测试，辅助手评估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。

　　三、CIMT治疗脑瘫的局限性

　　偏瘫型脑瘫患儿往往存在受累和非受累侧肢体不同程度的感觉障碍，尤其立体感和本体感感觉缺陷，从而影响运动功能和运动控制，导致双手协调困难。偏瘫侧上肢操作中表现出费时、费力、运动速度减慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋后不足，以及增加的代偿性躯干屈曲。严重患儿出现前臂的旋前挛缩伴肘的屈曲挛缩。虽然CIMT可以明显改善偏瘫型脑瘫患儿患侧的徒手功能，在儿科康复中越来越受关注，然而该疗法也有限制。Charles等研究发现，虽然治疗组患侧上肢运动有效性以及灵巧性、上肢使用频率和运动质量均明显改善，但肌力、感觉能力、肌张力的改善不明显。因此，一方面在使用CIMT实施康复中需要治疗师认真识别功能障碍特点，以便发掘最大的功能潜力；另一方面，应该配合使用提高肌力、感觉能力、改善肌张力的其他治疗手段。手-臂双侧徒手强化训练（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一种新的治疗手段，该方法保留了儿科CIMT的2个主要元素。即：强化练习和儿童-友善性，可以解决CIMT疗法的限制并改善双手协调性。

　　综上所述，CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案，其作用机制包括神经病学损伤后习得性不用现象的逆转以及使用-依赖的皮层重新组织化,不仅有效地运用于成人偏瘫的治疗，对儿童偏瘫型脑瘫也有明确疗效，由于年龄和发育性的特点，儿科应用时应适当修订，以儿童友善的方式进行以保证顺利实施，酌情使用神经发育学疗法、PNF、肌张力和肌力训练作为补充。

　　拙作参阅国际学术前沿文献，全文已发表在《中华物理医学与康复杂志》2009年第6期上，临床适用，再次撰文，供大家参考！