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肺气肿的外科治疗——肺减容术

www.cnkang.com  2007-3-23 17:12:00  中华康网

   历史上外科治疗肺气肿的方法有:肋软骨切除松动胸壁、自主神经切除,以Gore-Tex、腹直肌鞘、阔筋膜或塑料替代物制作胸廓、支气管成形术等,效果均不理想。1957年,Brantigan等(1)为肺气肿病人作多处肺表楔形切除术,术后75%的病人自觉呼吸困难缓解,呼吸功能改善,但其近期病死率达16%,又缺乏客观判断疗效指标的依据,致使此术未能被医学界同道所接爱。1991年,Wakabayashi(2)采用激光切除肺大泡治疗弥漫性大疱性肺气肿获得成功,但术后肺漏气率高。Cooper等(3)在做肺移植时发现,当供肺移植到较大的胸腔内后,低平的横膈上升,胸廓活动幅度增大,致胸式、腹式呼吸均获改善;作肺移植术后,纵隔向术侧移位,可使对侧横膈和胸廓形态趋于正常,气体交换增加。有报道经胸骨正中径路行双侧肺多处楔形切除术共12例,术后6月:平均第一秒用力呼气量增加55%,用力肺活量增加32%,PaO2增加10mmHg,PaCO2下降6mmHg,在原先需吸氧的病例中术后86%停止持续吸氧,运动耐力明显增加。至1993年Cooper(4)选用牛心包作缝合GIA垫片。将切除部分过度膨胀的肺组织即肺减容术(Lung volume reduction surgery,LVRS),共作20例,无死亡率,同时解决了缝钉孔漏气的问题。术后第一秒用力呼气量提高到占预计值的82%。6分钟步行距离较术前平均增加400尺。呼吸困难减轻,生活质量改善。

  1.LVRS作用机制(5~7)

   (1)增加细小支气管壁弹性回缩力:肺脏和细小支气管的生理性扩张有赖于胸膜腔负压,患重度肺气肿者约5000ml容量之胸腔内要容纳6000~7000ml过度膨胀的肺组织,肺缺乏弹性扩张之容积,势必影响小支气管外周的弹性拉力,致呼气时小支气管塌陷,气流受阻。Sciurba等(8,9)认为,切除过度膨胀的肺组织,恢复胸腔负压,增加小气道外向弹性拉力,使小气道内径增宽,可使呼吸通畅。(2)LVRS可改善呼吸泵功能,使胸廓活动和横膈活动幅度增大,加强呼吸肌作用。(3)改善通气血流比值;通过使被气肿肺压迫的正常肺泡复张,恢复血流及换气功能。(4)改善血流动力学:LVRS使肺血管阻力下降,右心负荷减低,从而使右心室功能获得改善。

  2.适应证和禁忌证(2,4,5,7)

   LVRS适应证有:(1)诊断已明确为终末期肺气肿,无严重心、肝、肾病变。(2)呼吸困难进行性加重,内科治疗无效。(3)年龄:单侧LVRS应<65岁,双侧LVRS应<60岁。(4)第一秒用力呼气量为预计值的<或=35%,肺残气量>200%,肺总量>120%,肺弥散功能>30%,平均肺动脉压<45mmHg,PaO2>50mmHg,PaCO2<50mmHg。(5)戒烟至少3个月。经核素扫描显示肺上部或周围区域存在明显通气血流不均匀靶区。(6)6分钟步行试验>200m。(7)将LVRS作为等待肺移植过程中的桥梁手术(10)。根据上述条件,仅有10%~20%慢性阻塞性肺病变者适合采用LVRS(3)。

  手术禁忌证:(1)年龄> 75岁。(2)严重弥漫性肺气肿,核素扫描未见明显靶区。(3)严重肺动脉高压:平均肺动脉压>40mmHg,肺动脉收缩压>50mmHg.(4)大剂量肾上腺皮质类固醇激素依赖者。(5)并有严重支气管炎,哮喘,支气管扩张。(6)3~6月前仍在吸烟者。(7)伴有晚期癌症,严重冠心病,严重肥胖。(8)CO2潴留致PaCO2>或=50mmHg属呼吸机依赖者。

  3.LVRS手术技术

  3.1手术径路侧胸切口一般先做病变较重的一侧或右侧,3月后再做对侧。术中所见无功能的肺组织多位于肺叶边缘。手术原则是减少肺容积,恢复正常肺外形(7)。以直线切割缝合器(Endo-GIA)进行减容切割,一般于肺尖部作斜形切除而非横形切割。所见肺大疱均宜切除。但应避免做肺叶或肺段切除术。Brantiga(1)主张术中同时去除支气管和肺的植物神经,以减少术后气道分泌物,缓解支气管痉挛,疏通毛细血管血流,减轻肺动脉高压。经侧胸径路的创伤大,不能同时对双侧施术。胸骨正中切口可同时行双侧LVRS,采用静脉复合麻醉,气管插双腔管。术中以大纱垫托起肺脏,分辨通气血流不均匀部位的肺,该处肺不易萎缩而吹肺时有病变的肺常先膨胀。用带牛心包的9cmGIA切除病肺组织的20%~30%。先做病重的一侧,完成手术后缝合纵隔胸膜,再做轻的一侧。经胸腔镜(VATS)做LVRS创伤小,恢复快(11,12)。于术侧腋中线第6、7肋间及腋后线第5、6肋间各置操作管,镜下探查胸腔,电灼绕断粘连,然后经操作孔用卵圆钳提起拟切除的肺组织。由前操作孔插入,用3~4个带牛心包垫片Eodo-GIA60斜形切除气肿肺组织。变换体位后按同法对对侧病肺进行LVRS。Wakayashi报道用接触式Nd:YAG激光做LVRS,但切缘漏气率高,现少用。

  4.监测指标

  摄吸气末和呼气末期胸片,分析肺透亮度、肋间隙宽度及横膈平面;摄胸部CT片和MRI了解肺气肿程度,范围,有无肺大疱(3~5);作99mTC肺通气血流扫描,测定ECT双肺血流通气和灌注功能。作6分钟步行试验,分析其体能耐受程度。测定呼吸困难指数,生活质量MOS-SF-36。测定肺功能:(1)第1秒用力呼气量 (FEV1);(2)最大通气量(MVV);(3)功能残气量;(4)肺总量(TLC):(5)用力肺活量(FVC):(6)二氧化碳弥散量(DLCO)占预计值的%,以了解肺弥散功能。但Brenner等(13)认为后者此项指标无意义。此外,作血气分析以及测定术中气道内阻力及肺顺应性。

  5.结果

  术后病人自觉气促缓解,无须吸氧,可慢步行走,6分钟步行距离较术前有明显增加。原桶状胸廓显著缩小,低平的横膈上升,活动幅度增大。Brenner等(13)组报道,对病变集中于肺上叶的肺气肿者以带牛心包垫片Endo-GIA行双侧LVRS,可使肺功能获得最大的改善,手术死亡率仅3%。另有报道(3,4),20例在LVRS后,FEV1由预计值的25%增至44%,FVC、TIC、RV均有改善,6分钟步行距离增加,吸氧人数减少。MOF-SF-36调查结果显示生活质量改善,无1例死亡。然而,Make等(14)组病例术后病死率高达12.5%,术后5月又有10%死亡,死亡病例多为年老、长期大量吸烟且伴有心脏病者。Kotloff等(15)将80例LVRS经胸骨正中径路用直线切割缝合器施术及40例经VATS施术,两组对比结果死亡率分别为4.2%和 2.5%,后者呼吸衰竭发生率低。因此认为,采用VATS进行LVRS更适合于高危病人。Little等(16)报告在VATS下用Nd:YAG激光治疗的55例中,结果28例氧分压上升,15%病人FEV1增加。但激光治疗组病人肺漏气率高(9)。将激光法和钉合法结合应用后并未见结果比单纯钉合法为优,因此对此术尚存有争议(13)。LVRS的常见并发症为持续肺漏气和急性呼吸功能不全,病死率为5%~10%(17,18)。死因多为肺功能损害、心脏血管意外、感染及消化道穿孔、出血等。于VATS下行LVRS,将GIA法和Nd:YAG法对比,结果见FEV1均有增高。GIA组32.9%±4.8%,激光组13.4%±5.5%(P<0.01);TLC及RV均降低,GIA组27例术前依赖氧病人中,术中87.5%不再依赖(P<0.002)(9)。术后随访获益持续时间的有价值报道有二:(1)为法国Roue组(19)13例LVRS后随访4年;术后6月有12例症状明显缓解,肺活量增加;到18月有7例仍改善;至36月尚有6例(31%)改善。有2例到术后4年症状与术前相同。(2)Gelb等(20)组随访肺功能及弹性回缩力改善之峰值期为术后6月。Weinmam等(21)报告LVRS手术前、后各指标的改变情况见附表。

  6.展望

  当肺气肿病人FEV1低于预计值30%时,其5年内死亡率高达60%(5,7)。即使药物或呼吸康复治疗有助于缓解症状和降低并发症率,但并不能阻止疾病的进展。肺移植术疗效较好,但供肺数量有限,且对年高或多病者效果并不理想。LVRS可使弥漫性肺气肿病人的自觉症状和客观检测指标获得明显改善。若LVRS在VATS下进行,并用带牛心包作垫片的Endo-GIA,可明显减少术后肺切缘漏气率,肺功能改善也较激光切肺组为优。目前,对LVRS的认识尚存在争议,其症结点是手术危险性、长期效果及费用。①麻醉、手术创伤及术后肺持续漏气有一定的并发症和死亡率。②术后随访其效果3月比1月好,6月比3月好,1年与6月相同,1年以后则不肯定。6~12月各项检测值结果相同,3年后逐步恢复至术前原状(7)。③手术费用昂贵,在美国每例需3.5~7.0万美元(5)。鉴于以上三点,结合新近提倡的采用呼吸康复锻炼,步行运动,吸气负荷锻炼治疗慢性阻塞性肺气肿,其效果与LVRS相似。因此,LVRS的机制和手术技术及长期效果尚有待进一步研究。

附表 LVRS手术前、后各检测指标值

试 验 术前基础值 术 后
肺总量(TLC) 占预计值的130%~140% 减低20%
肺残气量(RV) 为预计值200% 减低30%
用力肺活量(FVC) 占预计值50%~70% 增加30%~40%
第1秒用力呼气量(FEV1) 占预计值25%~30% 增加50%~60%
二氧化碳弥散量(DLCO) 占预计值30%~40% 无改变
6分钟步行实验 700~1200英尺 增加20%~30%

  参考文献

  1.Brantigan OC,et al.Am J Surg 1957;23(4):789-804.

  2.Wakabayashi A.Ann Thorac Surg 1995;60(5):936-938.

  3.Cooper JD,et al.J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(2):106-119.

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  5.Fein AM.Chest 1998;113(4):277S-282S. 6.Rogers RM,et al.Med Clin North Am 1996;80(3):623-644.

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  15.Kotloff RM,et al.Chest 1996;110(6):1399-1406.

  16.Little AG,et al.Ann Surg 1995;222(3):365-374.

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  18.O`Donnell DE,et la.Chest 1996;110(1):18-27.

  19.Roue C,et al.Chest 1996;110(1):28-34.

  20.Gelb AF,et al.Chest 1996;110(6):1407-1415.

  21.Weinmam GG,et al.Am J Res Med 1996;154(6)1913-1918.

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