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纵隔畸胎瘤临床表现与外科治疗策略(附64例分析)

www.cnkang.com  2007-3-23 17:16:00  中华康网

  摘要:目的  分析纵隔畸胎瘤的临床表现与外科治疗策略。方法 作者对64例纵隔畸胎瘤 作一综合分析。结果 男22例,女42例。年龄8~63岁(平均28.5岁)。良性 61例,恶性3例。 无症状者14例,伴呼吸道表现32例,伴有胸痛者21例,伴中等发热者15例,痰血7例,伴胸 腔积液5例。外科治疗:后外侧切口36例,前外侧切口12例,胸骨正中切口12例,正中“T” 形切口4例。单纯肿瘤摘除术26例;肿瘤摘除及邻肺楔形切除术36例;肿瘤部分切除术2例。结论 纵隔畸胎瘤具有侵蚀性强与周围组织粘连较重,使手术难度增加,分 析其临床表现对于手术方案选择有一定的指导意义。  分析纵隔畸胎瘤的临床表现与外科治疗策略。方法 作者对64例纵隔畸胎瘤 作一综合分析。结果 男22例,女42例。年龄8~63岁(平均28.5岁)。良性 61例,恶性3例。 无症状者14例,伴呼吸道表现32例,伴有胸痛者21例,伴中等发热者15例,痰血7例,伴胸 腔积液5例。外科治疗:后外侧切口36例,前外侧切口12例,胸骨正中切口12例,正中“T” 形切口4例。单纯肿瘤摘除术26例;肿瘤摘除及邻肺楔形切除术36例;肿瘤部分切除术2例。结论 纵隔畸胎瘤具有侵蚀性强与周围组织粘连较重,使手术难度增加,分 析其临床表现对于手术方案选择有一定的指导意义。

  中图分类号:R730.56  文献标识码:A  文章编号:1000-7431(2000)04 -0271-02

  CLINICAL MENIFESTATION AND SURGICAL STRATEGIES OF MEDIASTINAL TERATOMA (ANALYSIS OF 64 CASES)

CHEN Chang

  (Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hospital, 200433)

  DING Jia-an

  (Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hospital, 200433)

  JIANG Ge-ning, et al.

  (Department of Thoracic Surgery, Shanghai Pulmonology Hospital, 200433)

  Abstract:Objective To study the clinical manifestation and correspondi ng surgical strategies of mediastinal teratoma.Methods 64 case s of mediastinal teratoma were analysed.Results There were 22 male and 42 female in the group, aging 8-63 years old; 61 cases of benign terat oma and 3 cases of malignant teratoma were included. 14 cases were asymptomatic. 32 with respiratory manifestation, 21 with chest pain, 15 with fever, 7 with hem optysis, and 5 cases of pleurisy. Surgical management: The number with postlater al, median, and median “T”shaped incision were 36, 12, 12, 4 cases respectively, 26 cases undergone simple resection of tu mor, 36 accomplicating resection of the adjacent lung, 2 cases received partial tumor excision.Conclusion Mediastinal teratomas usually have c haracteristics of strong invasion, which makes simple resection inconvenient. An al ysis on clinical signs preoperatively is helpful in the determination of surgica l strategies.

  Key words: Neoplasm; Teratoma; Thoracic surgery

  纵隔畸胎瘤发病率占纵隔肿瘤的首位,约20%~30%[1,2],其临床表现及外科治疗 与其它类型纵隔肿瘤有所不同。现将我院收治的64例分析报道如下。

  临床资料

  1.一般情况 我院自1983年6月~1997年5月共收 治纵隔畸胎瘤64例,均经手术及病理 证实。其中男性22例,女性42例。年龄8~63岁(平均28.5岁)。以青年患者为主,大于30岁 者仅占18例。位于左前纵隔者33例,右前纵隔31例。本组无后纵隔畸胎瘤。

  2.临床表现 无症状经体检发现者14例,咳嗽、 咳痰、气急等呼吸道 表现者32例,伴胸痛者21例,伴中等发热者15例,痰血7例,5例伴胸腔积液。

  3.外科治疗 所有患者均经手术。切口选择:后 外侧切口36例,前外侧切口12例,胸肌正 中切口12例,胸骨“T”形切开4例(即正中胸骨切口加胸骨角横断切口)。手术方式:①单纯 肿瘤摘除术26例;②肿瘤摘除及邻肺楔形切除术36例(其中部分心包切除18例);③肿瘤部分 切除术2例(1例肿瘤包绕上腔静脉近心端,心包内处理血管,受累病肺切除后将肿瘤大部分 切除,局部肿瘤呈片样残留;另1例为恶性畸胎瘤侵入心肌,作活检后关胸)。术中输血100 ~2800 ml(平均1470 ml)。

  4.病理 39例囊性畸胎瘤;25例实性畸胎瘤。3例 镜检有恶性细胞,诊断为恶性畸胎瘤。

  5.预后 1例良性畸胎瘤患者因误吸于术后10天死 于急性呼吸衰竭。余63例随访1~15年,3例 恶性畸胎瘤患者术后2~3月发生转移死亡,良性病例均存活至今,1例肿瘤包绕上腔静脉作 部分切除随访已1年余,生活质量良好。

  讨论

  畸胎瘤是胚胎性肿瘤。21~30岁呈发病高峰,本组30岁以上患者18例占28.1 %。绝大多数 位 于前纵隔,偶见于后纵隔。本组均位于前纵隔,其中左前纵隔33例,右前纵隔31例,与文献 相仿[1]。

  1.临床表现 与良性肿瘤有所差别。在其膨胀性 生长过程中常同时伴有侵蚀性,可分为[1~3]:

  (1)压迫症状 压迫呼吸道致咳嗽、胸闷、呼吸困难等;压迫神经产生钝性胸痛;压迫上腔 静脉等。

  (2)侵袭性生长引起的症状 以此与其它良性肿瘤明显不同。文献曾报道[3]83例纵 隔畸胎瘤,突破包膜发生穿孔者高达30例,占36 %。其中穿通支气管或肺23例。本组64例 中14例有痰血或咯血表现,而术中发现肿瘤与肺有局部粘连者高达36例。

  (3)感染表现 肿瘤本身及其穿孔后所致呼吸道感染,表现为发热、胸痛等。本组64例中,1 5例因发热、寒战,摄胸片明确病变部位。5例伴有胸腔积液,经用抗感染治疗而好转。

  (4)畸胎瘤恶变 本组恶性畸胎瘤3例,其中1例甚至侵入心肌。

  2.外科治疗

  (1)切口选择 ①单侧较小的肿瘤选用单侧前胸切口。因而胸壁肌肉离断少,且术后运动功 能障碍少。此类患者常经体检发现,CT提示有完整包膜,对术手野暴露的要求不高。②后外 侧 切口。畸胎瘤特有的侵蚀性表现有可能给手术带来困难。本组36例与肺有粘连;18例与心包 、纵隔胸膜粘连。选用后外侧切口,可得到良好的暴露。作者建议单侧为主的畸胎瘤若有以 下表现,则适宜取后外侧切口:a.瘤体直径≥10 cm,且居肺门部位;b.临床有胸痛或发 热表现;c.伴不明原因胸水;d.CT表现包膜不完整,或与心包、腔静脉或主动脉关系密切 ,甚至有侵犯者。③正中“T”或“L”型切口,即正中胸骨切口加胸骨角单向或双向 横断切口。主要适用于瘤体大、CT表现呈双侧侵袭、伴一侧肺或血管侵袭粘连的情况,可以 取得比正中切口更好的暴露而同时兼顾肿瘤与肺或血管的处理。

  (2)手术方式 ①单纯肿瘤摘除术;②肿瘤摘除及受累邻肺楔形切除术;③肿瘤摘除及同侧 全肺切除术;④经心包肿瘤切除术。

  作者认为,术前判断及围术期处理主要应依据:①若有胸痛、痰血或临床感染表现,或者伴 有 不明原因的胸水,往往病变在发展中,与周围组织粘连严重。此时常需作好肺部分切除准备 。 ②术前CT或MRI可证明肿瘤与血管及心包的关系。尤其在MRI上表现得较为清楚。肿瘤侵犯肺 门而引起“冰冻”的情况,表现为肿瘤呈侵袭性生长,其边缘不清,与血管关系密切。作探 查或同侧全肺与肿瘤全摘除准备。③术前有低热、胸水等表现,常与感染存在相联系;或有 “咳毛症”易引起感染的情况,术前准备以肺化脓症进行加强抗感染力度,并在术中严防 肿瘤内容误入健肺。

  手术必须尽可能紧贴肿瘤。因畸胎瘤常与膈面胸膜粘连,或遇心包内畸胎瘤与主动脉、腔静 脉、肺动脉粘连时应小心处理,必要时保留部分包膜作姑息性切除,以免引起大出血。在恶 性畸胎瘤合并上腔静脉综合征病例,肿瘤多不能上腔静脉分离,难以切除上腔静脉再作血管 重建,可考虑作上腔静脉的旁路分流术。在本组64例中,18例因肿瘤与纵隔心包粘连致密, 不得已打开心包,作心包部分切除及肿瘤摘除术,4例见肿瘤包绕膈神经而离断膈神经,1例 肿瘤包绕上腔静脉根部,切除受累病肺后完成肿瘤的姑息切除术。术中出血量亦因粘连的轻 重而不等。

  3.预后 纵隔畸胎瘤手术治疗后预后较好。本组64例经 随访,3例恶性畸胎瘤术后2~3月发生转移,良性患者包括36例伴有侵袭性表现的患者均长 期存活。

  作者简介:陈 昶,男,硕士,医师。

  参考文献

  [1]曾涟乾主编. 纵隔外科学〔M〕. 河南科学技术出版社. 1986,4月第1版.

  [2]陈迪,丁嘉安. 原发性纵隔肿瘤的外科治疗(101例报告)〔J〕. 中华肿瘤杂志,1981 ,3:200

  [3]Gunes S, Varon J, Walsh G. Mediastinal teratoma presenting as massive hemop tysis in an adult〔J〕. J Emerg Med, 1997, 15(3):313

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