2010年 卷 12期     《 中华创伤杂志 》Chinese Journal of Traumatology

　　起止页码：1101-1104

　　 兰州大学第二医院骨科康学文

　　康学文   马延超   王栓科    汪玉良

　　【摘要】 目的 探讨无脊髓损伤型下颈椎脱位的手术方法及疗效。方法 分析总结2004年1月-2009年6月间我科手术治疗的无脊髓损伤的下颈椎脱位患者11例，男8例，女3例，年龄21～57岁，平均43岁。陈旧性脱位8例，新鲜脱位3例，均为单纯颈椎外伤，不合并其它脏器损伤。单纯前路复位内固定椎间植骨融合7例，前后路联合复位内固定植骨融合4例。术后短期随访观察临床疗效。结果11例患者手术经过顺利，术前11例Frankel评分E级，术后11例Frankel评分E级。X线片示11例患者均恢复颈椎正常序列和曲度。随访8-24周未出现脊髓损伤症状及再脱位。结论 手术复位及内固定植骨融合术是治疗无脊髓损伤型下颈椎脱位的有效方法。

　　【关键词】颈椎脱位；   脊髓损伤；   手术治疗

　　Operative treatment of subaxial cervical dislocation without spinal cord injury

　　KANG Xue-wen, MA Yan-chao, WANG Shuan-ke, WANG Yu-liang.

　　Department of orthopedics, The Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou,    730030,China.

　　【Abstract】Objective To discuss the operative method selection and clinical efficacy of subaxial cervical dislocation without spinal cord injury. Methods A retrospectively study was performed on 11 cases of subaxial cervical dislocation without spinal cord injury who had received operative treatment in our department  from January 2004 to June 2009.  All patients suffered from operation of open reduction, internal fixation and bone graft spinal fusion. Of them, 4 cases suffered from combined posterior and anterior approach operation, 7 cases suffered from single anterior operation. Short term follow up was performed postoperatively to observe clinical efficacy. Results All operations were completed successfully and the spinal cord injury did not deteriorate after operation than that before operation. X-ray photos showed that the normal sequence and curvature of cervical spine were recovered after operation. All cases were followed up from 2 to 6 months, redislocation and symptoms of spinal cord injury were not found postoperatively in this group. Conclusion. The operation of one-stage open reduction, internal fixation and bone graft spinal fusion was an effective method to treat subaxial cervical dislocation without spinal cord injury.

　　【Key words】cervical dislocation; spinal cord injury ; operative treatment

　　无脊髓损伤的下颈椎脱位是比较少见的颈椎损伤类型。该类患者的特点是颈椎脱位严重，而临床症状较轻，多数仅有颈部疼痛，无明显脊髓损伤表现，临床上往往治疗延误，变为陈旧性脱位而就诊，增加了手术难度。笔者自2004年1月-2009年6月间共手术治疗该类患者11例，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共11例，男8例，女3例，年龄21～57岁，平均43岁，均系我科收治的无脊髓损伤的下颈椎脱位患者。车祸伤8例，坠落伤3例，受伤至入院时间1天至58天，陈旧性脱位8例，新鲜脱位3例。该组患者均为单纯颈椎外伤，不合并其它脏器损伤。就诊时颈部活动受限11例，上肢麻木4例，四肢肌力Ⅴ级，皮肤感觉正常，仅有5例患者存在霍夫曼征、巴彬斯基征阳性或可疑阳性。术前均行颈椎正侧位X线片、CT及MRI检查。以影像学所见对脱位分度，Ⅰ度脱位7例，Ⅱ度脱位4例，该4例CT证实存在关节突绞索。

　　1.2 手术方式选择

　　选择标准：以是否合并关节突绞索分别采取不同术式的手术复位及内固定植骨融合术：单纯前路椎间盘切除松解复位椎间植骨融合7例，前后路联合松解复位植骨融合4例，4例均存在后方关节突绞索。

　　1.3 手术方法及术后处理

　　该组患者均采用气管插管全麻，对关节突绞索者先行后路手术复位者在术中常规颅骨牵引，重量5 kg，术后去除牵引。本组后方关节突绞索4例，其中2例术前牵引1周失败，其余2例术前未行牵引复位。无关节突绞索者仅行前路椎间隙减压植骨融合。

　　关节突绞索者：均先取俯卧位后正中入路，沿项韧带中央切开，减少出血量，以电凝沿椎板分离后侧肌层，显露出脱位部位对上下关节突，复位困难者不能强行复位，该组4例复位失败后均将下位上关节突上缘部分咬除，再提拉复位，复位成功后以不锈钢丝或可吸收缝合线固定脱位之上下两棘突，防止变换体位时造成再脱位。其中1例伤后58天患者咬出关节突后仍不能复位，未做强行复位，扩大关节突切出范围进行松解，未做后路固定，缝合伤口后改为前路手术，切除椎间隙组织后后伸颈部透视观察脱位已复位。后路复位后缝合伤口改为仰卧位行前路手术。颈部垫枕使颈部后伸，取颈前横切口或右侧斜切口，C型臂X线机透视定位，显露脱位的椎间隙，颈椎前路撑开器撑开，以刮匙刮除椎间隙组织及软骨板、后纵韧带，切取适宜大小髂骨植入椎间隙，颈椎前路钛板内固定脱位上下两椎体。

　　无关节突绞索者：仰卧位，颈部后伸，，C型臂X线机定位后切除脱位椎间隙组织及软骨板、后纵韧带，取适宜大小全层髂骨植入，颈椎前路钛板内固定脱位上下两椎体。

　　术后给予脱水、抗炎等治疗，颈托外固定6-8周。

　　1.4 临床疗效评定

　　术后1周、12周拍摄颈椎正、侧位X线片，观察复位及再脱位情况。

　　2 结果

　　11例患者手术过程顺利，后路手术术中出血40-100ml，前路出血60-120 ml。手术后未出现脊髓损伤表现，术前11例Frankel评分E级，术后11例Frankel评分E级。4例上肢麻木患者术后1周内消失，5例存在术后病理反射者术后1-2周内消失。术后复查X线片，11例颈椎脱位完全复位，恢复颈椎正常曲度。随访8-24周，平均12周，未出现再脱位。

　　典型病例1：患者男，40岁，交通伤致颈部疼痛，活动受限29天，体查：颈部压痛，前屈、后伸、旋转均受限，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴彬斯基征阳性。X线片示颈5、6Ⅱ度脱位并关节突绞索。术中先行颈椎后路颈6上关节突咬除，解锁、复位、钢丝固定颈5、6棘突，再行颈前路切除颈5、6椎间隙组织及软骨板，取髂骨椎间植入，颈椎前路钛板内固定。术后复查X线片示颈椎脱位完全复位，恢复颈椎正常序列和曲度。典型病例2：患者男，54岁，摔伤致颈部疼痛，活动受限7天，伴轻微右上肢外侧麻木不适，体查：颈部压痛，前屈、后伸、旋转均轻度受限，四肢肌力Ⅴ级，无病理反射。X线片示颈5、6Ⅰ度脱位，无关节突绞索。仅行颈椎前路切除颈5、6椎间隙组织及软骨板，取髂骨椎间植入，颈椎前路钛板内固定。术后复查X线片示颈椎脱位完全复位，恢复颈椎正常序列和曲度。

　　图1-1 颈5、6Ⅱ度脱位       图1-2 MRI示脊髓扭曲           图1-3 颈5、6完全复位，

　　髓内信号无异常                  前后路固定。

　　图2-1 颈5、6Ⅰ度脱位       图2-2 MRI示脊髓内信号无异常   图2-3颈5、6脱位已复位

　　椎间组织向后突入椎管        

　　3 讨论

　　无脊髓损伤型下颈椎脱位临床中比较少见，大多颈椎脱位合并有严重的脊髓损伤。对于该类患者为什么不出现脊髓损伤我们也难以确切说明。本组病例中车祸伤8例，其余3例为摔伤，具体受伤机制不明确。但MRI显示该组患者无椎管狭窄表现，我们推测该类患者受伤前无椎管狭窄，椎管容积较大，受伤不甚剧烈，仅有椎体移位而未造成脊髓压迫。仅看X线片往往难以置信这类患者没有脊髓损伤，但MRI检查脊髓信号无异常，有2例患者MRI示脊髓轻微水肿信号，临床只表现出颈部疼痛，颈部活动受限而无节段性脊髓损伤的症状和体征。

　　3.1 术前牵引复位的问题

　　我们认为有关节突绞锁者不应该采取术前牵引复位，因为：该类患者无脊髓损伤症状，小重量牵引难以复位，就像本组中2例，牵引重量5-6kg，均复位失败，过大重量恐造成脊髓损伤。蒋振松等[1]认为大重量牵引可以复位陈旧性下颈椎脱位，我们没有采取大重量牵引，担心造成脊髓损伤。刘波等[2]认为陈旧性下颈椎脱位难以牵引复位，需通过前后路联合手术才能治疗难复性下颈椎脱位，这些观点与我们相似，与胡军组等【3】观点不甚一致。本组患者中有1例伤后2个月单侧关节突绞索者，术中行后路关节突上缘咬除、松解、解锁后，仍不能复位，在椎间松解后才复位成功。对于无关节突绞索者，脱位程度较轻，全麻肌肉松弛后肩下垫枕，头后伸均能自行复位，也无需术前牵引。所以，我们认为无脊髓损伤型下颈椎脱位患者无需术前牵引，但是，需先行后路复位者在术中应牵引，防止术中造成脊髓损伤。

　　3.2手术方案选择

　　我们发现不存在关节突绞索者，脱位常常为Ⅰ度，可以单纯行前路复位植骨融合内固定术，在全麻下颈部肌肉松弛或椎间组织切除后，通过头后伸可自行复位，本组均复位良好。但是存在关节突绞索者，需首先行后路切开复位，复位困难时对脱位的下一颈椎上关节突部分咬除，避免过度牵引而造成脊髓损伤，复位后做棘突间钢丝或可吸收线固定，防止变换体位时造成再脱位损伤脊髓。复位后再行前路椎间植骨融合、内固定术，从而达到可靠的稳定，防止后期再脱位。我们认为单间隙植骨融合是足够的，也是非常重要的，否则会出现后期脱位间隙不稳或再脱位。刘波等[2]报道病例中有出现后期再脱位者。Nassr等[4]也认为颈椎脱位手术方案应依据是否有神经症状、椎间盘突出及关节突单侧或双侧脱位等决定。单纯前路手术对关节突绞索的脱位往往难以复位，并且增加了脊髓损伤风险，徐建广等[5]也有单纯前路对绞索关节突复位失败的报道。所以说，有关节突绞锁者，应先行后路复位再行前路减压植骨融合，那么只后路复位内固定融合够不够呢？我们未尝试，因为我们担心复位后有可能使该间隙撕裂的椎间盘向后移位，造成脊髓受压，前路手术做到了减压和植骨融合，防止了后期再脱位或者不稳定。在屠冠军等[6]的病例中也发现颈椎脱位患者都合并椎间盘的破裂或突出，所以从前路椎间减压植骨融合是必要的。本组全部采取前路椎间隙植骨内固定，4例后路复位者同时行棘突间固定（1例后路不能复位的陈旧性脱位除外），术后随访未出现再脱位，而谢宁等[7]采取了后路关节突螺钉固定结合前方椎间隙植骨内固定。

　　3.3手术安全性

　　本组患者手术经过顺利，术后未发现脊髓损伤。我们认为一期手术治疗无脊髓损伤型下颈椎脱位是安全的，可靠的。应该积极手术治疗，防止后期出现严重并发症。术中改变体位时尤应注意安全，防止颈部扭动、过伸、过曲而造成脊髓损伤，后路松解解锁时切除范围要大，不能过度牵拉撑开复位，防止造成脊髓损伤。Dvorak 等[7]认为颈椎关节突骨折或脱位者，手术治疗疗效明显优于非手术治疗，尤其是长期随访后。

　　对于无脊髓损伤的颈椎脱位患者以手术治疗为主，如果存在关节突绞索建议一期前后路联合减压，手术安全有效；如果无关节突绞索可以行前路椎间隙组织切除椎间植骨融合内固定。

　　参考文献

　　作者单位：730030  兰州，兰州大学第二医院骨科（康学文E-mail:xwkang@sina.com）

　　1.         蒋振松,张佐伦,袁泽农,等.大重量牵引复位前路融合内固定治疗陈旧性下颈椎脱位[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(2):162-165.

　　2.         刘波,田伟,袁强,等. 单节段前后路联合手术治疗难复性下颈椎脱位[J].中华创伤骨科杂志, 2004,6(11):1203-1205.

　　3.         胡军组，李强，王锐英,等.下颈椎脱位47例治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(11):944-945.

　　4.         Nassr A, Lee JY, Dvorak MF, et al. Variations in surgical treatment of cervical facet dislocations [J]. Spine. 2008 Apr 1;33(7):E188-93.

　　5.         徐建广,朱海波,孔维清.前后路联合入路治疗陈旧性颈椎骨折脱位[J].中国脊柱脊髓杂志, 2004,14（9）:572-573.

　　6.         屠冠军,常楚,金明熙,等.难以复位合并小关节绞锁的下颈椎脱位的手术治疗[J].中华创伤杂志, 2005,21(6):432-435.

　　7.         谢宁，谭军，叶晓健，等.经关节突螺钉固定治疗下颈椎脱[J].中华创伤杂志, 2006, 22(2): 110-112.

　　8.         Dvorak MF, Fisher CG, Aarabi B, et al. Clinical outcomes of 90 isolated unilateral facet fractures, subluxations, and dislocations treated surgically and nonoperatively . Spine. 2007 Dec 15;32(26):3007-3013.