AGGRESSIVE PHYSICAL REHABILITATION

　　积极的物理康复治疗

　　Translated by Li Quan, Changhai Hospital, Shanghai, China清华大学玉泉医院神经外科陈琳

　　积极的物理康复治疗

　　介绍

　　近年来, 多种积极的物理康复方案的出现使得许多 SCI 患者、甚至是患病多年的患者得到了明显的功能恢复。复杂的设备和技术被发明出来以促进功能恢复, 例如 GIGER MD® 运动系统和 Locomat® 机器人踏板训练。

　　这些方案常常被用在某种新的手术方式或其他措施之后增加功能恢复。医师常常对患者进行录相以记录其功能进步的情况。通常认为在治疗后如果患者的活动能力出现了明显的进步, 便能够证明物理训练是有效的。

　　然而, 这种假设却并不一定成立。例如少许恢复的功能也可能归结于昂贵的手术而不是术后进行的积极康复。如果手术后的功能恢复依赖于神经向远处解剖位置的缓慢再生, 那必然需要相当长的时间才能出现新的功能改善。在此期间, 患者如果接受了积极的物理康复训练方案, 那很多人便会提出一个问题: 哪一个才是这些改善的真正原因呢 ? 而这也确是很多科学家所关心的一个问题。基于这种考虑, 一些外科医师现在要求患者在手术的前后都进行积极的康复锻炼。

　　此外, 如果患者确实认为是手术帮助他们恢复了一些功能, 那这将使他改变术前从医学权威那里得到的“你将无法再走路了”的消极看法, 将使他抱着更加自强的信念来考虑在努力之后所可能出现的真正的情况。患者的意愿将趋使他达到一个新的功能水平, 这很可能与手术等措施并没有太大的关系。

　　甚至在抛开所有潜在的可能导致混淆的措施来单独考虑, 物理康复本身也是一个纷杂的领域, 在这当中所观察到改善可能是由于很多原因单独作用的结果也可能是联合起的作用。首先,通过包括生长因子刺激在内的许多生理机制, 积极的物理康复可能会使许多 SCI 患者触发神经再生。

　　其次, 物理康复可能会激活通过损伤部位的休眠中的完整神经元, 甚至在临床上被认为是完全损伤的患者也可能出现这种情况。研究显示只要“打开”一小部分的神经元便足以显著恢复功能。

　　第三, 脊髓本身也具有一定的能力, 并不完全受制于大脑的控制。脊髓的“中枢”可以独立于大脑的控制之外来维持下肢重复的运动, 例如行走。在训练和合适的下肢支具帮助下, 即使在少有神经再生的情况下也可能出现令人惊讶的活动能力。

　　第四, 损伤部位以上的许多肌肉也可以影响活动的能力, 尤其是在使用合适的下肢支具情况下。例如, 受颈髓支配的背阔肌可以影响骨盆区的运动, 进而影响与行走有关的活动。

　　第五, 越来越多的科学家相信脊髓损伤部位上下的不同神经系统之间可能会发生整合。这虽然会使我们目前关于神经系统的认识变得更加复杂, 但是却可能出现康复的机会。

　　第六, 在受伤之后常常相对很快就开始积极的物理康复方案, 而在这段时间里可能仍然存留相当一部分的恢复潜力。这又让我们很难确定有多少恢复是由于特定的康复方案产生, 又有多少能够自然出现。保守者倾向于怀疑新的康复方案所产生的结果可能仅仅是自然恢复的一种现象。越来越多的科学的以及无对照的证据显示积极的康复训练可以加强恢复的潜力。

　　最后, 在发散思维的想法下, 一些科学家相信这也可能是在完全损伤的部位以下由大脑直接产生的功能。例如, Albert Bohbot (他在激光针灸方面的工作将在后面谈及) 相信在我们身体的电磁能量通道/系统/场和神经系统之间存在着复杂的相互作用, 这种作用可以绕过损伤部位。虽然不在主流的生物医学的认识之内, 但这与东方以及其他自然治疗哲学的观点完全相符, 照这种看法, 武术可以增强能量的流动和控制, 并激发这种潜力。

　　下面是关于一些来自于私人诊所或大学的康复方案的总结, 这些方案可能对  SCI 后的功能恢复具有一定的效果。这两种机构的方案的过程和重点往往差别很大。后者的研究目的常常是出版专业论文和获得奖金, 而在前者, 研究本身并非目的，而是实际结果的产物.

　　1) Arnie Fonseca, Neuro Institute (美国): 作为运动生理学家, Fonseca 草拟了他先前帮助 SCI 以及其他神经性疾病患者重获功能的经验。在他 21 岁的儿子 Brandon 在一场车祸中使头部受到重伤之后,  他的康复训练与他私人生活之间的便有了更多的联系。

　　Fonseca 将他自己的方案称为浸浴疗法。他相信使神经系统有缺陷的患者获得有益的结果的最好的方法就是将患者沉浸于一种有一定目的的康复疗法中, 至少每周 3 到 5天、每天 3 小时。没有神奇的技术: 该方案使用多种康复手段, 从先进的、复杂的电子设备 (例如 FES 单车) 到传统的、低技术含量的训练。在“尽管去做”的激励信念指导下 Fonesca 鼓励患者摆脱保守的失败心态, 转变为一种全新的认识DD“一切皆有可能”。

　　在 Neuro Institute 的网页上介绍了许多成功的故事。Andrea 便是其中之一, 在前面大网膜疗法的章节里已经介绍过她的情况。这是关于如何将恢复功能的手术和积极的物理康复治疗进行结合的一个很好的范例。简单地来说, 大网膜/胶原组织被用来桥接因为滑雪事故受伤的 Andrea 的脊髓里的一个 4cm 宽的间隙。在术后数年之后, Andrea 开始进行 Fonesca 的训练方案, 并获得了相当大的恢复, 包括一些活动的功能。按时间排列的 MRI 显示有神经结构通过那个曾经巨大的脊髓间隙。虽然很难将手术和康复的作用区分开DD这令科学纯粹主义者很是气愤 -- 但是这种手术 - 康复方案在将来会越来越多。

　　2) 行走计划 (Project Walk) (美国) 这一以强化训练为基础的 SCI 恢复方案由 Ted 和 Tammy Dardzinksi 所发明。许多接受这一方案的 SCI 患者的所获得的功能已经远远超过一般的预料。利用 “Dardzinski 方法”, 该方案尝试通过合适的物理刺激来重建损坏的神经系统。因为任何损伤的神经系统都是独特的, 并且每一位患者的能力也是不同的, 所以方案是针对每一位客户来制定的。

　　简单地来说, 方案关注于发掘损伤水平以下的肌肉潜力。Dardzinksi 夫妇感觉标准的康复方案不仅忽视并且还放弃了这种潜力, 只对身体上未麻痹的部位进行锻炼, 这样仅有助于适应轮椅上的生活, 却对步行毫无帮助。

　　他们也认为滥用抗痉挛以及其他抑制感觉和运动的药物无异于扑灭了最后幸存的一点再生的希望。与以往相反, 行走计划的目的是点燃这些希望之火, 犹如凤凰涅般使功能再次出现。正如在这里所介绍的那样, 该方案尝试改变患者从医学权威那里得到的“你将无法再走路了”的普遍信条, 使其抱着更加自强的信念来揭示在努力之后所可能出现的真正的情况。

　　传统的的康复原则以过去所受到的限制为出发点, 而不是以对将来的希望作为出发点。为了强调与它们之间的区别, Dardzinksi 夫妇特别提到: “如果把一名正常人放在一个低重力环境中,告诉他一年之内都无法活动、给予大量的药物并使其绝望, 那将会出现什么样的结果呢 ? 骨密度、肌肉、神经系统活性都将开始停止运转并逐渐消失。那名正常人也会拥有与截瘫患者相同的症状。那么到底是损伤还是治疗使得一些 SCI 患者变成了截瘫?”

　　与许多其他 SCI 方案一样, 行走计划也相信在受伤之后有一个治疗效果最佳的窗口期, 认为最理想的情况就是在受伤后立即进行治疗。方案认为如果没有适当的刺激和负重, SCI 患者很快就会开始丢失骨量、肌肉萎缩以及 CNS 功能退化, 这将使得将来的功能恢复更加困难。虽然有很多患者在早期治疗窗口期之后才接受治疗, 并且有时也会出现显著的好转, 但是需要付出更多努力才能达到相同的恢复程度。然而, 早期治疗的问题一直是许多传统 SCI康复专家争论的焦点, 他们往往将早期治疗后出现的好转看作在神经塑形期内原本就有可能出现的恢复。

　　虽然训练时间表根据个体的功能情况而有所不同, 但客户一般需要每 2 天练习 3 小时。针对必须回家的人, 也有个体化制定的家庭方案。虽然方案的强度较大, 但不鼓励患者打破事业、学业和社交等之间的平衡。

　　方案包含一对一的强化训练, 结合了四肢和躯干 (腹部、背部和盆部) 所有肌肉的力量训练、平衡和协调性练习。建立锻炼程序来激活麻痹的区域并加强萎缩的肌肉的力量。专家帮助参与者在多个运动平面上进行主动和被动活动, 以唤醒并重组神经系统。这包括但不仅仅限于下面的内容: 地板练习、辅助/非辅助的 Total Gyms® 练习、部分负重的行走。这些练习一般都要求身体的长干骨担负体重。方案相信负重对于恢复功能来说是必要的, 因为这样符合身体的自然特点。

　　功能改善常常包括肌肉体积、中枢神经系统活性、健康状况、损伤水平以下的感觉和功能、职业技能、发汗能力的增加, 药物依赖的减少和疼痛的缓解。

　　方案鼓励使用多种协同治疗方式, 包括针灸、高压氧疗法 (二者在别处都已谈及), 以及使用站立支架、FES单车和其他体外电刺激以维持肌肉体积和循环。方案中同时也强调了良好的营养。

　　3) 协调动力疗法 (Coordination Dynamics Therapy, CDT) 由德国科学家 Dr. Giselher Schalow 根据爱沙尼亚等国家的治疗方案所发明。他介绍 CDT 的目的是“在功能和结构上修复损伤的或是功能障碍的中枢神经系统 (CNS)”。这一以运动为主的疗法通过让患者在特殊的装备上练习上下肢非常精细的协调运动, 来刺激数以十亿计的中枢神经系统内的神经元进行重组, 从而达到改善中枢神经系统的神经网络的自我组织的目的。结构性修复需要进行诸如挪动、爬行、行走和跑步等自主活动的训练, 以及在练习中将患者推至极限来迫使中枢神经系统进行适应。

　　CDT 使用一种被称为 GIGER MD 的练习设备, 该设备由患者提供动力, 并有站、坐和平卧三种模式。因为功能性的运动只有通过协同整合和按顺序协调不同的肌肉运动才能实现, 因此在这台设备上, 上下肢的循环活动完全按照生理性顺序和协调方式进行, 从而促进功能恢复和 CNS 神经网络的重组。 CDT 强调了所有患者都具有的神经可塑性 (即适应性)。CDT 中, 最重要的是练习的节奏而不是练习本身。通过一种波浪样的运动, 所有的脊髓节段都依次受到刺激。

　　拿计算机进行类比, 中枢神经系统的神经元就好比计算机的硬件、神经网络或回路就好比电脑的软件。不论你的计算机有多么强大, 如果缺乏软件 (即神经回路和网络), 计算机也无法具有任何功能。如果使神经元再生却忽视如何组织它们, 那么这样努力的效果必定是有限的。

　　为了增加新生神经网络的产生, 患者需要付出大量的努力。推荐患者每周训练 20-30 小时, 并持续至少半年。在这种安排下, 程序性的运动可以重复数千次。

　　Schalow 在几篇专业论文里公布了他的发现。例如, 2002 年他报告了利用 3 个月的 CDT 疗法治疗 18 名患者的结果。患者年龄 7-55 岁 (平均 31 岁), 伤后时间平均 5 年。除了测量挪动、爬行、跳板跳跃、行走和爬楼梯能力的增加外, Schalow 还通过一种能够反映中枢神经系统组织程度的“动态协调”测试来衡量好转的程度。经过 3 个月的 CDT 治疗, 颈、胸、腰髓损伤的患者在这一指标上的改善程度分别为 53%、32% 和 48%。根据这一结果, Schalow 认为颈髓和腰髓的损伤要比胸髓损伤具有更大的可塑潜力 (即适应能力)。总的来说，所有患者的运动功能都有改善。

　　2003 年 Schalow 报告了利用 6-13 个月的 CDT 疗法治疗 4 名患者 (T12/L1、C4/5、T12 和 L3/4 损伤) 的结果。3 名来自于前面报告过的治疗组。文章认为: “一名不完全脊髓损伤的患者被治愈了, 一名 L3/4 完全性损伤的患者变为不完全损伤, 但只表现出些许进步。”

　　4) Dr. John McDonald (美国) 发明了一种“以活动为基础的恢复” (ABR) 方案, 该方案以模式活动的方式增加神经活性, 进而促使产生功能神经网络。ABR 的依据是在损伤后神经系统常常还有相当大的可塑性有待利用, 但是在常规康复中这点常被忽视。大多数情况下,甚至是临床上认为完全性的损伤, 也可能有相当数量的完整神经元穿过损伤部位。通过严格的物理刺激, 这些残留的神经为建立新的功能神经网络提供了基础。

　　用进废退, 截瘫导致的肌肉失用使得再生潜力随着时间逐渐减少。换言之, 神经系统的维持需要一定程度的模式活动。因此, 休眠的神经元和新生的神经网络需要被刺激才能产生, 甚至在截瘫的患者中也是如此。与其他人一样, McDonald 相信一个人自身对模式活动的适应能力被普遍使用的抗痉挛药物抑制了。

　　在 McDonald的 ABR 方案中, 模式活动的刺激主要通过一辆卧式的功能性电刺激 (FES) 单车来施加, 每周 3 次、每次 1 小时。这一小时的锻炼大约有 3000 次的重复, 这与常人每天平均行走 12000 步的运动量相当。在利用 FES 装备锻炼的同时, 还要将由计算机控制的肌肉刺激电极粘贴在大腿前后以及臀部肌肉表面的皮肤上。其它的治疗包括相应的其他肌肉群的电刺激, 以及在出现一定的恢复之后进行水疗。为了达到每周三次的安排并使其对大多数患者更加可行, McDonald 建议在家中进行锻炼 并而理疗师则通过 Internet 进行监护。

　　当曾经饰演超人的前著名演员 Christopher Reeve 在伤后 5 年开始 ABR 锻炼并令人惊讶地获得了一些超乎意料的功能之后, McDonald 的方案声名鹊起。根据以往的康复观点, 在损伤的慢性期几乎不可能出现显著的功能恢复。

　　1995 年, 42 岁的 Reeve 从马背上摔下导致了 ASIA-A 级完全性 C2 损伤。5 年以后, Reeve 开始练习 ABR 方案并在家中继续坚持。虽然他与许多其他的损伤病例一样, 在临床上被认为是完全性损伤, 但是 MRI 显示 Reeve 损伤部位囊肿周围有一圈环形的组织 (大约占正常脊髓组织的25%)。

　　经过 3 年的治疗, Reeve 从已经持续 5 年的 ASIA-A 级完全性损伤, 进步到 C 级不完全损伤 (详见附录, 这种损伤评分的分级情况为: A 级代表完全性损伤, 直到 E 级代表正常的运动和感觉功能)。在他 3 年的治疗期间, Reeve 的运动评分在 0-100 分的范围里从 0 分增加到 20 分, 感觉评分在 0-112 分的范围里从 5-7 分增加到 55-77 分。这些进步与一些肌肉和大多数关节在水中能够重新活动有关。针刺觉和轻触觉的评估分别增加到正常的 50% 和 66%。同时还伴有 SCI 相关的骨质疏松的好转、肌肉体积增加、需要抗生素治疗的感染和其他并发症的发生率大大减少, 以及痉挛状态的缓解。

　　5) Shepherd 中心的超越治疗方案 (Shepherd Center’s Beyond Therapy Program) (美国) 旨在将每一位客户的目的整合到结合田径训练原理和传统物理治疗概念的个性化的方案中, 以促进脊髓的神经恢复。最近的研究表明曾经认为无法修复的中枢神经系统在经过适当的训练之后可以在功能上进行重组, 这样即使仅有最低限度的神经组织存在, 也可以恢复丧失的功能。

　　该方案为那些曾经经历过灾难性神经损伤的客户建立一个充满希望和决心的环境, 并为他们提供合适的帮助来使感觉和运动的恢复达到最高水平。方案要求客户向以前认为不可能达到的体力和功能进行挑战, 并将客户的注意力从轮椅转移到康复和恢复中去。目标包括刺激伤后残余的完整脊髓神经组织以增加神经肌肉的恢复、促进接受过各种实验性功能恢复手术或疗法的患者的神经恢复、建立一个个人的终身活动计划以帮助个体为神经恢复做好准备。

　　超越疗法是一种严格的治疗方案, 它结合了由运动生理学家、田径教练和理疗师组成的个性化治疗团队的专业意见, 以帮助他的客户实现最大可能的力量和功能恢复。因为这一方案整合了多种原则, 所以在客户接受的多种经验和刺激之间没有明确的界限。方案超越了紧急护理的范围以及预定的功能目标, 并且利用经过临床研究的积极疗法来继续康复过程, 以求达到更高的活动水平。

　　客户首先接受一名理疗师的评估, 后者根据情况结合体格锻炼的核心内容和康复医学方面的最新技术进展，制定出一个每周 9 小时的强化训练方案。每一名客户都要接受评估以决定最合适的个体化训练方案, 这可能包括下面的内容 (Lokomat (机器人辅助踏板训练)、部分负重人工辅助踏板训练、GIGER MD 训练、FES (功能性电刺激) 单车训练、仿生学上肢矫形电刺激、水疗、利用多种矫形器/装备的站立和步态训练、下肢力量训练、上肢和躯干力量训练等。

　　超越疗法的原理来源于 3 个主要的概念。第一个是利用神经模块活动来促进恢复。客户可以利用最先进的设备来使他们的身体安全地进行与受伤之前日常生活一样的正常活动形式和承担体重, 这样做的目的是唤醒并教会受损的神经系统如何正确地工作。这可能包括在 Lokomat 上的定时行走骑 FES 单车或者被动/主动 GIGER MD 练习。第二个概念是任务的专一性。受损的神经系统可以对训练作出反应, 并能够根据所接受的特定的训练方案作出改变。这包括在恢复过程中专门训练受损的神经系统如何再次进行爬行和站立。第三个概念是功能强化。四肢和躯干必须强壮到足以支撑身体的重量, 才能与复原的神经系统一同完成活动。

　　超越疗法的实验性规程旨在帮助客户获取 Shepherd 和全世界提供的各种神经学的试验方法。这能够帮助客户了解世界上最新的方法并参与其中。

　　6) 密西根州脊髓损伤恢复中心康复协会 (The Rehabilitation Institute of Michigan’s Center for Spinal Cord Injury Recovery, CSCIR) 旨在实施和研究可能会促进 SCI 患者功能恢复的新疗法的结果。为了尽可能地恢复功能, 接受该方案的患者也接受了多种功能恢复细胞/组织移植, 包括前面曾经讨论过的那些。

　　CSCIR 提供关于神经肌肉恢复的长期的、高强度的、先进的门诊治疗。该方案结合了在全世界出现的最新的治疗技术。团队和客户以一对一的方式工作, 以建立一个以改善运动和感觉为目标的有活力的、个性化的治疗性练习方案。方案强调神经肌肉的再支配练习、感觉刺激、负重练习、功能性电刺激 (FES)、水疗、手部治疗和按摩。CSCIR 方案超越了传统的康复技术, 关注于激活损伤水平上下的肌肉和神经, 以形成运动、感觉、体位、平衡和协调性的改善。

　　7) Centro Giusti 康复中心 (意大利) 的Drs. Carlo Alberto Arcangeli 和 Giovanna Lazzeri 发明了一种已经使多名 SCI 患者受益的强化康复方案。这一方案为 Dr. Carlos Lima 的患者提供康复训练，这些患者的损伤的脊髓接受了前面提到的嗅觉组织移植。

　　方案的原理认为持续的、严格的物理康复刺激可以改善伤后的恢复。目标是刺激所有可能的进步, 不能这种进步有多么微小, 从而确认所有身体上的、精神上的和经济上的努力。尽管有一名治疗者和有限的措施的帮助 (过多的辅助可能会使得训练变得被动, 从而缺乏刺激), 患者必须明白他本身也需要“主动参与”。出于这种考虑, 拥有俄罗斯康复学校学习背景的 Drs. Arcangeli 和 Lazzeri 发明了这种强化持续运动康复方案 R.I.C。

　　该方案已经使许多 SCI 患者产生了功能上的改善。例如, 完全颈髓损伤的患者能够重新站起来; 许多截瘫患者, 甚至是完全性损伤的患者, 现在也可以在膝下矫形支具、简单的步态训练器械和治疗师的帮助下行走; 包括完全性损伤在内的许多四肢瘫痪的患者, 在损伤位置以上的部位的协助下, 已经重新获得了许多功能, 包括在矫形支具、步态训练器械和治疗师的帮助下行走。许多患者脱离了轮椅, 这无疑颠覆了他们原先的诊断。

　　在这一方案的帮助下, Dr. Lima 的嗅觉组织移植患者可以与没有接受这一过程的患者相比。这些患者的功能要远远好于预期, 例如损伤位置以下的主动活动和生理性步行 (即散步)。

　　方案的目的是刺激患者继续改善活动, 进而发展到诸如步行锻炼等的功能运动。方案包括 150 项练习 (在不同姿势下进行), 这些练习都是为了增强潜力、协调能力、平衡、姿势和本体觉。因为联系是主动进行的, 因此需要相当大的动力和意志。

　　方案被分为强度、持续时间和个性化几项。1) 强度：包括每周 5 天、每次 4-6 小时的治疗师指导下的治疗。2) 持续时间: 持续时间无法预先确定。开始三个月在康复中心进行，随后在家中进行 5-6 个月, 接着再次在康复中心进行 3 周训练。在家中患者必须跟随一名受过方案培训的治疗师并且必须要具备必要的设施。之后再在康复中心接受 3 周的治疗。在这样的安排下，方案随着时间而进展。3) 个性化: 方案的制定要根据患者的能力和临床状况而有所不同。患者 - 治疗师之间的比例基本上需要维持在 1-1, 甚至 1-2。

　　通过在损伤的水平上下进行强化刺激, 结合高强度的运动练习, 机体的自然生理资源被调动起来。恢复取决于许多事情, 例如重新激活和使用损伤部位以上的那些一般情况下不会被用到的多个肌肉群、损伤部位以下的骨髓结构的激活, 以及其他许多未被开发机体资源。主要的目标时在尽可能少依赖帮助的前提下重新获得生理性的行走的能力, 在这一过程中也能够获得许多其他的目标, 例如重新获得肌肉活动和丧失的功能、维持站立的和动态的体位、独自移动、平衡、协调性、姿势的控制和防止诸如骨质疏松等许多卧床相关的并发症。只有当患者能够在站立位维持良好的躯干平衡时才能考虑开始行走, 行走不是一项锻炼方式, 而是锻炼最终的结果和集合。在行走时下肢必须完全负重, 以便于建立真实的生物反馈 (相比之下在水中锻炼时患者可以完成的动作, 换作陆地便又无法完成了。)

　　“欲速则不达”, 在开始行走之前必须要打下牢固的基础 (肌肉、关节、本体觉和情绪)。从心理学的角度来考虑, 患者会对自己的活动感到有把握, 也就是说他在进入一个更好的社会位置时会感觉到“有活力的”、忙碌的和兴奋的。在身体出现变化的同时, 该方案的工作人员相信他们对精神也发挥了作用。