智力落后儿童的作业治疗评估    

　　为了制定作业治疗计划，必须对儿童的智力水平、适应行为、上肢和手功能及日常生活活动能力进行全面的评估。而对相关皮肤、肌肉、神经、关节的解剖学、运动学和生理学知识的熟练掌握是评估上肢和手功能的基础。评估应该贯穿于初诊、治疗中、治疗结束时和随访过程中。 湖南省儿童医院儿童康复中心颜华

　　1、手功能评估

　　1.1临床检查：记录主诉、病史及生长发育过程（重点是手功能发育过程）。

　　1.2功能评估

　　1.2.1运动功能评估：关节活动度评估（用关节量角器对上肢和手各关节进行主动和被动活动度测量）、肌力评估（可以用捏力计、握力计、背力计测量手指捏力和握力；也可以进行徒手肌力测定）。

　　1.2.2感觉功能评定：包括痛觉、触觉、温度觉、运动觉、两点辨别觉和振动觉等。

　　1.2.3其他   必要时可考虑体感诱发电位等神经电生理检查。

　　1.3工具评定  

　　根据患儿的年龄、智力水平等选择目前国际国内公认的、准确度高、重复性好、可用于评估儿童手功能或操作功能的量表来进行评定。

　　1.3.1 Carroll手功能评定  又称上肢功能测试（Upper Extremity Function Test，UEFT），它将与日常生活活动有关的上肢动作分成6大类，共33项，其中I-IV类主要是评定手的抓握与对捏功能，V-VI类主要是检查整个上肢的功能和协调性，每项活动设0-3分4级评分标准，各项评分所得分数相加后计算总分，从而判断上肢功能。25分为1个等级，0-25分为I级，26-50为II级，51-75为III级，76-89为IV级，90-98为V级，利手99分、非利手96分为VI级。

　　1.3.2 Peabody运动发育量表（Peabody Developmental Motor Scales，PDMS-II）  适用于0-72个月的儿童。测试结果包括粗大运动商（GMQ）、精细运动商（FMQ）、总运动商（TMQ）。其中FMQ就是评估儿童运用手指、手以及在一定程度运用上臂来抓握物体、搭积木、画图和操作物体的能力，是由两个分测验（抓握、视觉-运动整合）的标准分推导出来的。精细运动能力发展好的儿童可以获得较高的FMQ分数。可以通过FMQ得分来反映其手功能的水平，并用以指导手功能训练及治疗效果反馈。

　　2、智力发育评定及智力测试

　　2.1盖塞尔发育诊断量表（Gesell Development Diagnosis Scale，GDDS）  

　　该量表系美国耶鲁大学医学院儿科医师Gesell及其同事所编制。他根据数十年对婴幼儿发展过程的系统观察，与1940年发表了这份量表。GDDS的适应年龄是4周-3岁，主要用于婴幼儿心理发育的诊断。GDDS的突出特点为重视发育过程中的顺序，其实施方法也较为简便。 GDDS包括五大行为领域：适应性行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为和个人-社交行为。适应性行为包括对物体和背景的精细感知及手眼协调能力，如观察对摇晃的环、图画和简单形板的反应；大运动行为主要涉及对身体的粗大运动控制，抬头、翻身、坐、爬、站和走等运动协调能力；精细运动行为包括手指的抓握和操纵物体的能力；语言行为是观察语言表达及理解简单问题的能力；个人-社会行为包括婴儿对居住的社会文化环境的个人反应。 根据婴幼儿的年龄对如上5个能区进行评估与计算，得出发育商数（Developmental Quotient，DQ），据此判断儿童智力发育的水平和偏离常态的程度。 发育商=（发育年龄/生理年龄）×100

　　2.2贝利婴儿发育量表（Bayley Sacle of Infant Development，BSID）

　　BSID包括3个分量表（心理量表、运动量表、婴幼儿行为记录表），其中心理量表包括163个项目检测感知觉准确性、言语功能、记忆和简单解决问题的能力等方面心理功能；运动量表共81个项目，测量坐、站、走、爬楼、操纵双手和手指的粗大运动和精细运动能力；婴幼儿行为记录表有30个项目观察记录测试过程中儿童的表现。结果用心理发育指数（Mental Developmenttal Index，MDI）和精神运动指数（Psychomotor Developmental Index，PDI）来表示。该量表适用于评估2月-2岁半婴幼儿的智力发育水平。

　　2.3韦氏儿童智力量表（Wechsler Intellingence Scale for Children，WISC）与韦氏学前儿童智力量表（Wechsler Preschol and Primary Scale of Intellingence ，WPPSI）    

　　我国有韦氏儿童智力量表（适应于6-16岁儿童）和韦氏学前儿童智力量表（适应于4-6岁）儿童。这两个量表是智力评估和智力落后儿童辅助诊断的主要方法，除了测试儿童的一般智力水平外，还可以比较言语和操作智力差异以及各种具体能力，如知识、计算、记忆、抽象思维特点等不同能力差异。 中国修订韦氏儿童智力量表包括2个分量表和11个分测试，两个分量表分别为言语量表（知识测试、领悟测试、算术测试、分类测试、背数测试和词汇测试6个分测试）和操作量表（译码测试、填图测试、积木图案测试、图片排列测试和拼物测试5个分测试）。 测试各项目得分记录后，将各分测试得分累加的粗分，将各分测试粗分根据手册查表转换为量表分，进一步分别将各量表分相加得言语量表分、操作量表分和全量表分，再分别查智商转换表可得言语智商（Verbal Intelligence Quotiert，VIQ）、操作智商（Performance  Intelligence Quotiert，PIQ）和总智商（Full Intelligence Quotiert，FIQ）。 总智商为受试者总智力的估计值，言语智商和操作智商为受试者言语能力和操作能力估计值。一般人群智商的平均范围在85-114分之间，115分以上为高于平均智力，69分以下则考虑有智力受损的可能。

　　2.4儿童适应性为评定量表

　　儿童适应性为评定量表是1990年由湖南医科大学所编制，并完成全国城乡常模的制定。适宜对象为3-12岁儿童。该量表目的就是评估儿童适应性行为发展水平，协助诊断或筛查智力落后儿童，从而帮助制定智力落后儿童的康复训练计划。量表分为3个因子和8个分量表，共59个项目，其内容为：独立功能因子（包括感觉运动、生活自理、劳动技能和经济活动4个分量表）；认知功能因子（语言发展和时空定向2个分量表）；社会/自制因子（个人取向和社会责任2个分量表）。评定结果采用适应行为离差商（Adaptive Development Quotient ,ADQ，均数为100，表均差为15）、因子T分和分量表百分位表示。ADQ反映评定儿童总的适应行为水平，判断有无适应行为缺损。3个因子T分分别反映受评定儿童适应行为3个方面水平，以此判断其适应行为内部功能的优势及缺陷特征。根据受评儿童的分量表百分位，可以画出其百分位图，表明各领域适应行为的强弱，帮助制定详细的康复训练计划。

　　3、日常生活活动能力评估（Activities of Daily  Living，ADL）

　　日常生活活动能力对每个人都是至关重要的，对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而对智力落后儿童来说往往是难以进行的高超技能。狭义的ADL是指人们为独立生活而每天必须反复进行的最基本的具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作及技巧。智力落后儿童ADL评定，可为作业治疗提供目标和方向，可为评估作业治疗效果提供客观依据。其评定内容主要包括自理（进食、修饰、洗澡、穿脱衣物、括约肌控制）、运动（床上运动如身体向上、下、左、右及体位变化，转移，坐、站、步行，上下楼梯，与劳动有关的运动如弯腰、跪、蹲、推、拉等）、家务（做饭、家庭卫生、理财、购物、洗衣物、药品使用、时间安排等）、阅读（阅读书报、用笔写字、使用辅助交流工具、打电话等）等4个大方面。

　　3.1直接观察法：由评定者亲自观察智力落后儿童进行ADL的具体情况，评估其实际活动能力。评定时由评定者发出动作指令，让儿童实际去做，逐项观察其进行各项动作的能力，进行评估及记录。

　　3.2间接评定法：即通过提问的方式来收集资料进行评价，可以在电话中进行，可以邮寄问卷，尽量让儿童自己回答问题，比如通过询问可以了解其可否控制大小便。

　　3.3量表评定法：

　　3.3.1 Barthel指数法：该量表简单、可信度高、灵敏度高，不仅可以用来评测智力落后儿童治疗前后的功能状况和效果、还可以预测其住院时间及预后，是康复机构应用最广的一种ADL评定方法。其评定内容包括大便控制、小便控制、修饰、用厕、进食、转移、步行、穿着、上楼梯、洗澡10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分4个评分等级，共100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。20分以下者生活完全需要帮助，20-40分者需要很大帮助，40-60分者需要帮助，60分以上者可以基本自理。

　　3.3.2功能独立性测量（Functional Independence Measurement，FIM）：在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比Barthel指数更为详细、精确、灵敏，是分析判断康复疗效的一个很好指标。其评定内容包括6个方面（自理活动、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知）共18项（13项运动性ADL和5项认知性ADL），其评分采用7分制，1-7分，1分最低，7分最高，总分最高为126分，最低位18分。126分为完全独立，108-125分为基本独立，90-107分为极轻度或有条件依赖，72-89分为轻度依赖，54-71分为中度依赖，36-53分为重度依赖，19-35分为极重度依赖，18分为完全依赖。得分的高低以儿童独立的程度、对辅助器具（器械）的需要及他人给予帮助的量为依据。基本评分标准主要是依据儿童进行ADL时独立或依赖的程度，将结果划分为7个等级，1-2级为完全依赖、3-5级为有条件的的依赖、6级为有条件的的独立，7级为完全独立。

　　3.3.3能力低下儿童评定量表（Pediatric Evaluation of Disability Inventory，PEDI） PEDI主要适用于 6个月-7.5岁的能力落后儿童以及基本能力低于7.5岁的大年龄儿童，评价其自理能力、移动能力和社会机能。由功能性技能（197项）、与介助者援助（20项）和调整（20项）三大版块组成。每个版块又分为自理、移动和社会机能3个领域。功能性技能项目用于反映儿童当前功能性技能水平及障碍的程度；介助者援助项目用于判断儿童在完成该项目活动时所需要的援助量；而调整项目则反映儿童需要多少的调整量来支持他们的行为活动。该量表直接易懂，评估数据的采集方式灵活，评估时间适中，治疗师一般在20-30分钟、家长或护理者可在45-60分钟内完成评估。评估者可以在评估场所通过观察儿童的实际操作能力以及询问家长、护理者有关该儿童的能力情况来获得PEDI评分。PEDI评分不仅可以评定儿童的整体能力水平，而且还可以分领域地评定儿童的移动、自理和社会机能的能力水平，具有全面性和针对性，是对其功能质量的一种评估。

　　4、智力落后儿童的环境评定

　　环境是指周围所存在的条件。作业疗法的环境是指人类生存空间及其中可以直接或间接影响人类生活和发展的各种要素的总称，一般包括家庭环境、社区环境、工作或生产环境、社会环境等。环境评定主要是针对智力落后儿童自身的功能水平，对其即将回归的环境进行实地考察、分析，可以了解到儿童在实际生活环境中活动完成情况、舒适程度及安全，准确找出影响其活动不能完成的因素，向儿童所在的家庭、社区及政府机构提供环境改造的适当建议和科学依据，最大限度地提高其功能水平和独立性。

　　4.1家庭环境的评定 

　　家庭环境是儿童主要的活动环境，几乎大部分设施都与儿童的活动有关。智力落后儿童回归家庭后，或多或少存在不同的功能障碍，由此，家中环境必须进行适当改造才能方便其生活，比如室内设计、卫生间设计、厨房和用餐设计等，都要有针对性地设计和改造，符合无障碍要求，达到使儿童在室内的活动安全、高效和舒适的目的。

　　4.2社区人工环境的评定 

　　比如人行道、斜坡、扶手、路边镶石、台阶等都必须符合无障碍原则，便于智力落后儿童使用。

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