蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血，血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者称为继发性蛛网膜下腔出血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称 SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次唐山工人医院神经内科李瑜霞为颅内动脉瘤，颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。 【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如：体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。 一．急性期病者 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈肩背腰等部位，头痛发生率为 70―100%。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上的患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。 约 33―81%患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。 部分病者有癫痫发作， 可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。个别患者可以癫痫发作为首发症状。 体格检查时可见颈项强直，Kernig 征 和 Brudzinski 征阳性。少数病者在发病早期 Kernig 征可以阴性。 眼底检查可见一侧或双侧的玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于 2 周内逐渐吸收和消失。玻璃体下出血的发现有诊断价值。可见到一侧或双侧视乳头水肿。 此外，体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和外

展神经麻痹。偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂的或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。 亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图 ST 段降低，巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。 二．迟发性神经功能缺损（delayed neurological deficits）: 迟发性神经功能缺损或称作后期并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以 5―11 天为高峰，81%发生在一月内。临床表现为，在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征亦可重新出现。血管痉挛通常在出血后 3-5 天发生，持续 1―2 周，表现为病情稳定后有出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛呕吐等颅内压升高症状；腰穿无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后一周左右，可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。

【治疗原则及方案】治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。 1．一般治疗：绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，维持水电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床 3-4 周。

2．控制血压：血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低。 3．控制颅内压：可予 20%甘露醇 125―250ml，静脉滴注，每 6―8h 一次，注意尿量、血钾及心肾功能。也可应用果糖甘油 250―500ml 慢滴,每 8―12 小时一次，注意血糖和血钠。也可适量应用速尿。 4．抗纤溶药物：为防止血块溶解引起的再出血，应用较大剂量的抗纤溶药物，常用包括：6―氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，对该类药物的应用尚有争议。 5．预防和治疗脑血管痉挛：，可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14 天。在手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。 6．对症处理：止痛，控制烦躁不安、改善睡眠和防止便秘等。 7．外科处理：动脉瘤应外科处理包括外科手术或介入治疗，应在发病 72 小时或在 2-3 周后进行。脑内血肿应手术清除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。