哮喘诊断    1. 病史:症状:根据哮喘的临床症状(发作性喘息、胸闷、咳嗽和呼吸困难等, 尤其在夜间和凌晨)可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族特应性哮喘(atopic asthma)和特应症(atipic disease)史也有助于诊断。四川大学华西第二医院小儿科肖侠明
    在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到“胸部”不适,或感冒症状需要十几天才能消失?经过合理治疗后,患者的症状是否得到改善?
    运动诱发的支气管收缩:支气管收缩在运动结束后5~10min发生,极少在运动期间发生。哮喘或顽固性咳嗽症状在运动结束后30~ 45min自行缓解。如运动后吸入β2激动剂可使哮喘症状迅速改善或者在运动前预先吸入β2激动剂可预防哮喘,则支持该病诊断。
    2. 体格检查
    哮喘症状可变,呼吸系统检查可能正常。听诊时闻及喘鸣音可确定存在气流阻塞,但在某些有明显气流阻塞的哮喘患者中听不到喘鸣音或只有在用力呼气时才能听到。有时在严重哮喘恶化时,由于气流和通气严重降低,也可听不到喘鸣音。此时,紫绀、意识障碍、说话困难、心动过速、胸廓过度充气辅助呼吸肌的使用和肋间肌收缩等体征可反映哮喘病情严重程度。对于大多数哮喘患者来说，体力活动是一个引起哮喘发作的重要原因，对有些患者（包括很多儿童）来说可能是唯一的原因。8min跑步运动试验可以确定诊断(运动诱发支气管收缩)。
    3. 哮喘诊断标准：(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML;最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。

　　4. 重程度分级  哮喘严重程度既与目前的病情有关,也与其对治疗的反应有关。哮喘的严重程度易受各种环境因素影响而改变。原来的哮喘严重程度分级方法主要代表专家组意见,缺乏循证医学证据,难以预计患者需要怎样的治疗以及患者对治疗会出现怎样的反应。因此提出,原分级方法除了在某些临床研究中仍有价值外,不宜继续作为决定治疗方案的依据。而定期评估哮喘控制水平是更可靠、更有效的方法。
    5. 喘控制水平 为了指导临床治疗,06版GINA建议根据哮喘的临床控制情况对其严重程度进行分级(表)。
推荐用于哮喘临床控制水平评估的工具包括哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)、哮喘疗效评估问卷(ATAQ)和哮喘控制记分系统。这些工具有助于改善哮喘的控制,逐周或逐月提供可重复的客观指标,改善医护人员和患者之间的交流与沟通。
表4-2 哮喘控制水平分级

　　 

　　表4-2 哮喘控制水平

　　特征

　　控制

　　（以下几点均需具备）

　　部分控制

　　（任何一周内具备任何一点）

　　未控制

　　日间症状

　　无（2次或更少/周）

　　＞2次/ 周

　　任何一周内有符合部分控制水平的三个或三个以上特征

　　活动受限

　　无

　　任何程度

　　夜间症状/觉醒

　　无

　　任何程度

　　需用缓解剂/急救治疗

　　无（2次或更少/周）

　　＞2次/周

　　肺功能（PEF或FEV1）★ 

　　正常

　　<80％预计值或个人最佳值（若知）< span="">

　　急性加重

　　无

　　≥1次/年※

　　任一周内出现1次▲

哮喘患者急性加重后都必须对维持治疗方案进行分析回顾,以确保治疗方案的合理性。依照定义,任意1周出现1次哮喘急性加重表明本周哮喘未得到控制。哮喘控制测试(ACT)是一种经验证可用于评估患者哮喘控制水平且包括多项控制指标的哮喘管理工具。

　　6. 过敏原试验:年长儿哮喘主要是外源性物质过敏。为查明过敏原,常作过敏原皮肤点刺试验(SPT)，半数对多个过敏原过敏;目前还用2ml血清过敏原ELISA测试及sIgE测定(正常≤30IU/ml)，分4项(包括IgE、屋尘、螨、霉菌4项)；再加春、秋1,2、花粉3项两个测试组(包括组胺-histamine阳性、NS阴性对照);或401、701吸入过敏试验组。确定出过敏原后，给予1项小剂量皮内注射脱敏疗法(desensitivity therapy)，可减少哮喘发作的频率和程度，但有时过敏原众多而又难以避免，致病程延长。

　　7. 婴幼儿哮喘特点  

　　婴幼儿支气管、毛细支气管较细小、黏膜血液丰富，纤毛运功能差，支气管弹力纤维发育不良(or bronchomalacia)，因此易引起过敏性炎症而发生呼吸道黏膜肿胀，痰液增多及堵塞，进而支气管周围平滑肌痉挛而发生哮喘发作，并有反复发作、难以治愈的特点。

　　婴幼儿哮喘的外因主要是呼吸道病毒感染,特别是呼吸道合胞病毒(RSV, a single chain RNA virus)，副流感病毒(PIV, single chain RNA virus)、腺病毒(adenovirus,single chain RNA virus)以及支原体感染等,病毒可引起Th2增加,ARI易发生呼吸道合胞病毒肺炎或毛细支气管炎(bronchiolitis,wheezing low respiratory infection- wLRI,90%<3 yrs),常用利巴韦林(ribavirin),0.1g,肌注或雾化吸入，2/d。肺炎支原体肺炎常选阿奇霉素(azithromycin),0.1~0.25g/d,qd,共3次口服(或静滴)，10d，20d后再用两个疗程。细菌感染很少引起哮喘。哮喘的本质不是感染性炎症，(合理应用或联用抗生素是至关重要,要防止滥用抗生素),而是过敏性炎症，因此治疗不能依靠抗生素抗感染，而需用抗过敏性炎症药物特别是皮质激素，最好吸入局部用药，只要长期坚持治疗,临床治愈哮喘还是办得到的。

　　细支气管炎多由病毒引起,以小气道上皮的急性炎症、水肿及坏死,黏液分泌增加及堵塞,以及支气管痉挛为特征,主要临床表现包括典型鼻炎、呼吸急促、喘息、咳嗽、肺部湿音、三凹征和(或)鼻翼扇动。最常见的病原体为呼吸道合胞病毒(RSV),发病季节以每年的12月至次年的3月为主。90%的婴幼儿在2岁以内感染过RSV,其中约40%发展为下呼吸道感染。由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力,因此常常出现重复感染。其他病毒如人类偏肺病毒(hMPV)、流感病毒、腺病毒和副流感病毒也可导致细支气管炎。目前所应用的多数治疗方法,如支气管扩张剂、皮质类固醇、利巴韦林、抗生素、胸片检查、胸部理疗和CAM,并不能有效改善疾病的临床病程。目前推荐的措施包括合理氧疗并进行血氧监测。应用帕利珠单抗进行特异性预防和一些一般预防措施(特别是洗手)预防院内感染也有一定效果。不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。不推荐常规应用皮质类固醇(B级)。不推荐常规应用利巴韦林(B级)。仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物(B级)。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特可减轻儿童发生呼吸道合胞病毒（RSV）毛细支气管炎后的肺部症状。

　　婴幼儿喘息是一种异质性疾病,可分为婴幼儿暂时性喘息、非过敏性持续性喘息和过敏性喘息(即哮喘)。婴幼儿暂时性喘息主要与先天性支气管肺发育不良等因素有关,非过敏性持续性喘息主要与病毒感染引起的炎症有关,这一炎症参与的细胞主要是嗜中性粒细胞和淋巴细胞,而哮喘参与的细胞主要是嗜酸性粒细胞.婴幼儿期喘息的发作次数不是诊断哮喘的理想指标。婴幼儿期哮喘的诊断应重视过敏性疾病的遗传背景、个人过敏性疾病史、实验室过敏指标的检查及对支气管扩张剂治疗的反应。在不能明确婴幼儿喘息类型的情况下,联合应用激素、β2肾上腺素能受体激动剂、白三烯受体调节剂和组织胺H1受体阻断剂治疗是一个有效的选择。

　　8.  5岁及以下儿童哮喘的临床类型

　　(1) 早期一过性喘息：这部分病人大多在生后3岁之内喘息消失，主   要见于早产儿和父母吸烟者。

　　(2)早期起病的持续喘息（3岁前起病）： 病人有典型的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。

　　喘息发作的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2～5岁时其它病毒的感染有关。

　　(3)迟发性喘息/哮喘：这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。 

　　9. 支气管哮喘的临床表现：分为典型、不典型和特殊型3类。典型的支气管哮喘又可以分为≤5岁年幼儿组和>5岁年长儿组。≤5岁年幼儿常表现为发作前无明显先兆症状,而诱因明显;>5岁年长儿先兆症状明显。不典型的儿童支气管哮喘常表现为咳嗽变异型哮喘、高分泌型哮喘。其中高分泌型哮喘好发于年幼儿,症状类似肺炎,但有对激素疗效显著的特点。特殊类型哮喘包括激素抵抗型哮喘、耐药型哮喘和难治性哮喘。各种类型的哮喘诊断均须注意其鉴别诊断。对反复喘息的年幼儿更要注意哮喘的早期诊断,可结合其父母的哮喘和鼻炎病史及患儿个人的异位性皮炎、外周血嗜酸性细胞计数等实验室检查，作出早期诊断。

　　10.儿童哮喘的诊治的要点：绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘,年龄越小，由其他原因导致反复喘息的机会越大；虽然有可能存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒张剂比抗生素更有效地缩短喘息时间和病情的严重度；5岁及以下儿童确诊的有效方法是短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗。

　　从无喘息:6岁前从无喘息。早期喘息:3岁前喘息性LRI，6岁时无喘息。晚期喘息:3岁前无喘息，6岁时出现喘息。

　　持续喘息:3岁前喘息性LRI，6岁时仍喘息

　　12. 提示哮喘诊断的临床症状和体征：多于每月1次的频繁发作性喘息，活动诱发的咳嗽或喘息，非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息。症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest），或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善。

　　13. 哮喘发病风险  一项研究表明,儿童在1岁以内使用抗生素,其7岁前哮喘发病风险显著增加。研究者解释道,细菌对于婴儿建立正常的免疫系统是必要的,家中养狗可以减少哮喘发病风险。家中不养狗,儿童与细菌接触减少,使用抗生素进一步减少了这种机会,因而更易患哮喘。哮喘预测指数（3岁前喘息者）：如病人有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹），或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息和过敏性鼻炎），至学龄期发生哮喘的危险度明显增加。