哮喘鉴别诊断

　　    1.慢性咳嗽(儿童咳嗽>4周,成人>8周):常见原因为上感后慢性咳嗽,支原体肺炎, 慢性支气管炎,咳嗽变异型哮喘,上气道咳嗽综合征(upper  airway cough syndrome,UACS,E/A)四川大学华西第二医院小儿科肖侠明

　　替 代 鼻后滴流综合征(post-nasal drainage syndrome,PNDS),首选第一代抗组胺药或减充血剂),嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。

　　    2. 上感后慢性咳嗽(postinfectious cough):多见于＜5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他症状消退后干咳持续数周甚至数月,由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性,上感后慢性咳嗽虽非哮喘,但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞,并常有细胞或体液免疫低下。

　　    3. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）: 有气道高反应性,多为夜间(noctural)阵发性刺激性干咳,持续咳嗽>1月，痰少，临床无感染征象，有过敏史，可检出变应原,长期抗生素无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。CVA患儿3年后约6%出现哮鸣,30%~75%常会发展成典型的哮喘;而过敏性咳嗽(AC)不会发展成典型的哮喘。

　　CVA:儿童常见,慢性咳嗽为CVA唯一或主要症状。检查CVA患者的肺功能变异率、气道高反应性和痰液中的嗜酸细胞很必要。CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别,后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加但肺通气功能和气道反应性正常。    4. 胃-食管反流性咳嗽(GERC):胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD可分为三种类型:非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE,GERD相关疾病)。患者有上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等,还有食管外症状如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。烧心是指胸骨后烧灼感。24h食管pH监测证实反流的存在与否(pH<4,for 4hrs)。食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能。

　　5. 过度通气(hyperventilation)综合征、上气道阻塞和异物吸入(foreigh  body inhalation)、声带功能不全、COPD等阻塞性肺病、非阻塞性肺病(如弥漫性肺实质疾病)及非呼吸系统疾病引起的喘息(如左心衰竭)。
    6. 慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)定义: COPD是一种可以预防和治疗的疾病,可伴有一些显著的肺外效应,这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限,这种气流受限通常呈进行性发展,与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。COPD不应只被局限判定为肺疾病，应在COPD诊断中引入“慢性系统性炎症综合征(CSIS)”概念。纤维支气管镜(fiberobrochoscopy)可鉴别诊断有关支气管肺疾病。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）<70%< span="">，则表明存在不完全可逆的气流受限。根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%< span="">可确定为不完全可逆性气流受限。

　　药物治疗（1）支气管舒张剂：支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。

　　止咳、化痰药(antitussives& expectorants)

　　1. 复方甘草合剂(Brown mixture,BM)及其同类药(EBM): 常用。

　　2.L-半胱氨酸制剂:有痰、化痰常用乙酰半胱氨酸(acytylcysteine, 0.1g/次,5ml/次)、羧甲半胱氨酸(羧甲司坦,carbocysteine,2.7g/次)，稀化粘素(120mg/次)等。氨溴索(ambroxol,沐舒坦)可口服或静滴(15mg/次)。钟南山《羧甲司坦对慢性阻塞性肺疾病急性发作的作用:一项随机安慰剂对照研究》, 发现羧甲司坦可以“新用”以减少慢阻肺发作,改善患者生活质量,而且成本低廉,治疗费用只有国际常规标准治疗的15%。以最高票数获评为国际医学权威杂志《柳叶刀》2008年度优秀论文。

　　3. 干咳:可用美沙芬(methorphen)制剂，苯丙哌林(benproperine,哌欣), 可待因。有痰或2岁以下婴幼儿不要滥用可待因, 异丙嗪。

　　4.中枢性镇咳药: 口服福尔可定(pholcodine,5mg;compound pholcodeine oral solution)。依赖性镇咳药:可待因(codeine,15mg)用于剧烈干咳和刺激性咳嗽。

　　5.非依赖性镇咳药:右美沙芬(dextromethorphan,15mg)。喷托维林(pentoxyverine,25mg)。右啡烷(dextrophan)可取代右美沙芬。

　　6.外周性镇咳药:苯丙派林(benproperine,20mg)。莫吉司坦(moguisteine,100mg)。那可丁(narcodine,15mg)。