第四讲：非小细胞肺癌的治疗原则

　　 郑州大学一附院肿瘤科李醒亚

　　一、概述--NSCLC标准治疗

　　 除了局限期外，NSCLC的标准治疗的结果并不理想，鼓励参加临床试验。少部分患者手术可得以治愈，术后化疗让部分患者获益，放疗+化疗可使少数治愈，多数人疾病得以控制。预防性脑照射（PCI）虽可减少脑转移，但未能延长生存、影响生活质量。化疗和EGFR-TKI能部分延长中位生存。

　　二、依分期制订标准治疗方案

　　1. ⅠA 和 ⅠB 期：

　　（1）手术。没有充分证据证明IB期术后辅助化疗能够延长生存期

　　（2）放疗。适合可切除但不耐受手术者，在两项回顾性研究中，T1N0患者接受放疗的5年生存率分别达到60%和32%

　　2. ⅡA 和 ⅡB期：

　　（1）手术

　　（2）新辅助化疗+手术（T3N0M0）

　　（3）手术+辅助化疗

　　（4）放疗

　　3. ⅢA期

　　（1）可切除：手术；新辅助化疗+手术；手术+辅助化疗

　　（2）不可切除：放疗；化放疗

　　（3）肺上沟瘤：单纯放疗；放疗+手术；同步化放疗+手术；单纯手术（合适患者）

　　4. ⅢB期

　　（1）序贯化疗和放疗

　　（2）化疗后手术

　　（3）单纯放疗

　　5. Ⅳ期

　　（1）联合化疗（一线）

　　（2）化疗+ 贝伐珠单抗或西妥昔单抗

　　（3）EGFR-TKI（一线，EGFR活化突变）

　　（4）EML4-ALK抑制剂（EML-ALK 易位融合）

　　（5）一线化疗后的维持治疗

　　（6）内镜激光治疗和/或内照射（阻塞病变）

　　（7）外照射（主要用于引起局部症状的肿瘤）

　　三、复发后治疗 (二/多线)

　　1. 放疗（姑息）

　　2. 化疗或酪氨酸酶抑制剂单用

　　3. EGFR-TKI（有或无EGFR突变）

　　4. EML4-ALK抑制剂（EML-ALK 易位融合）

　　5. 孤立脑转移的外科手术（严格选择的病人）

　　6. 内镜激光治疗和/或内照射（阻塞病变）

　　7. 立体定向放疗（严格选择的病人）

　　四、 上述标准治疗以外的治疗，目前在临床评价中的治疗选项：

　　1. 联合局部治疗(外科)

　　2. 区域治疗（放疗）

　　3. 系统治疗（化疗，免疫治疗和靶向治疗）

　　4. 开发更有效的系统治疗

　　五、随访，PET在随访中的价值

　　1. FDG-PET的最大标准摄取值（ SUV ）减少80％以上，96％达病理完全缓解（敏感性和特异性分别为90％和100％）

　　2. SUV值小于4者手术切除后中位生存期较长（ 56 VS 19个月）

　　3. 放疗后完全缓解者平均存活31个月，否则11个月

　　4. 宜在放射治疗后30天再做PET复查

　　六、总结：依肿瘤范围和治疗方法分三组

　　1. 手术可切除肺癌（Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期肿瘤）：以手术为主

　　（1）预后最好，取决于肿瘤与宿主的多种因素

　　（2）有手术禁忌症，可选择根治性放疗

　　（3）术后以顺铂为基础联合化疗，延长Ⅱ、ⅢA期生存

　　2. 局部( T3，T4)和/或区域( N2-N3)进展期肺癌：以放疗为主

　　（1）自然病史多种多样

　　（2）有些局部晚期肿瘤可受益于综合治疗

　　（3）不能切除，或N2 -N3，放疗与化疗相结合。

　　（4）一些T3或N2，术前或术后化疗或放化疗提高疗效

　　3.  远处转移疾病（包括就诊时已转移）：以肿瘤内科为主

　　（1）放疗或化疗以缓解肿瘤引起的症状

　　（2）铂类为基础的化疗，赢得短期的症状缓解，可延长生存

　　（3）目前还没有选出可供常规推荐的最佳方案（1个）

　　（4）曾经接受铂二联化疗，二线用药有：多西紫杉醇、培美曲塞或EGFR-TKI，可控制症状、生存获益

　　（5）体能状况好、女性，单一远处转移灶者生存期更长