一、背景

　　近日，科里收治了一名支气管扩张的患者，其简要病史资料如下述：女性，26岁，因反复咳嗽、咳痰10年入院，2014年4月行胸部CT检查提示：双肺散在斑片影，右侧中下肺叶支扩；②纵膈肺门淋巴结肿大；③右侧胸腔积液。经行正规内科治疗半年，入院后胸部CT示，除散在斑片影较前减少外，右侧中下肺支扩无明显改善，目前痰量控制到最好状态，每日约100毫升，黄痰，无血。河南省胸科医院胸外科薛明强

　　术前科里曾为该患者举行了两次全科讨论，讨论的焦点在于：①是否有手术适应症？②如果有手术适应症，此时是否适宜手术？术前准备是否完善？③采用手术方案？④术后极有可能出现哪些严重并发症？术前应该如何与家属沟通？

　　最后，科室给出如下意见：①符合手术适应症；②术前加做痰培养加药敏；③手术方案：全麻下行右中下肺叶切除加胸大肌瓣游离包埋残支；④术前应告知家属，术后发生余肺漏气、支气管胸膜瘘的可能性极大。按科室方案处理，手术及康复过程均顺利。

　　下面是有关支气管扩张的知识点，拿出来再学习一下：

　　二、简介

　　支气管扩张是由于支气管壁的弹性成分和肌肉成分的破坏，从而导致支气管永久性和非正常性的扩张病变，可以是局限性的也可以是弥漫性的。其主要表现为反复的肺部感染和痰液增多。明确该病的主要检查手段是高分辨率胸部CT。

　　三、治疗

　　分保守治疗和手术治疗，手术是唯一可以治愈支气管扩张的治疗方式，随着抗生素和多种保守治疗方法的应用，手术治疗的作用已经有了较大的变化，更多的患者倾向于保守治疗，但是部分患者仍必须通过手术才能够达到治愈。

　　⑴手术治疗的作用：

　　①    根治性切除：切除严重的局限性病变。

　　②    姑息性切除：切除病变最为严重的病变组织；减少痰液的产生；减少分流；

　　③    最终的手段：终末期行肺移植。

　　⑵手术适应症：

　　①    局限性病变。

　　②    不可逆病变。

　　③    有显著的临床症状者，如咳嗽、咳血、反复肺部感染等。

　　④    全身状况良好，有足够的心肺功能储备。

　　⑶术前准备：

　　①除了常规的术前检查以外，还应该行如下检查：

　　胸部高分辨率CT、肺通气血流分析、肺功能、动脉血气分析、近期的抗菌谱。

　　②术前指导患者行体位引流，尽可能将每日痰量控制在50毫升以下，但咯血病人不易做体位引流。

　　③加强营养支持治疗。

　　⑷手术方式：肺组织楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除。术中肺静脉应尽可能晚些结扎，以免大量血液通过体肺侧枝循环淤积于肺。支扩多发生于下叶肺，所以应时刻警惕与肺隔离症的鉴别，有时不注意往往会导致致命性的大出血。

　　⑸术后处理：

　　①    加强呼吸道管理：鼓励咳嗽、雾化吸入、气管镜吸痰等。

　　②    严密监测胸管引流情况。

　　⑹注意事项：

　　①    有效控制原发疾病是预后良好的重要保证。

　　②    支气管扩张患者，术前必须确定病变的部位、症状的来源和肺功能情况，尤其是双侧病变的患者，手术更应该慎重，有时病变轻微的一侧却是症状的主要来源。

　　③    应采用高分辨率胸部CT，必要时行增强或重建。

　　④    术前备血。

　　⑤    术中病灶完全切除是术后疗效的关键。

　　⑥    无血流灌注的支气管扩张的肺切除疗效好。

　　⑦    对于一般情况差、双侧广泛支扩且不能耐受手术的大咯血患者，支气管动脉栓塞为有效的治疗办法。

　　⑧    双侧病变，宜分期手术，先切除病变较重的一侧，6个月后再行另一侧病变切除。

　　⑨    反复咯血者，宜在间歇期手术，若咯血不止宜紧急行病肺切除。

　　⑩    内科治疗几个月无效者，应择期手术。

　　四、手术效果：

　　严格把握手术适应症可以取得理想的手术效果，症状消失或明显改善者约占90%。

　　2014-9-17