摘要:孕产期肺栓塞(PE)较同龄非孕妇女发病率高5倍,有20%~30%发生猝死,早期发现PE并进行筛检和确诊检查具有重要的作用。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓,必要时手术治疗。

　　关键词:肺栓塞;抗凝;溶栓

　　　　肺栓塞(PE)是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床,引起以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。75%~90%的肺血栓来源于下肢

　　深静脉、盆腔静脉和下腔静脉[1]。孕妇静脉血栓栓塞的概率与同龄妇女相比,约增

　　加5倍。孕产期肺栓塞的发生率为0・09%~0・70%,且66%的肺栓塞发生在产后,是孕产

　　妇死亡的主要原因之一。若发现不及时或处理不当,则有20%~30%的患者发生猝死。但经过充分治疗后则病死率可降至2%~8%[2]。

　　1　妊娠合并肺栓塞的高危因素
高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素,每次妊娠都有不同程度地存在。
1・1　高凝状态　妊娠期体内凝血系统发生改变,凝血因子除ⅩⅢ外均增加,其中纤维蛋白原增加2~3倍,其余各凝血因子增加0・2~0・8倍,而抗凝血酶Ⅲ和蛋白S水平降
低。因此,孕期血液处于高凝状态;而且胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物,使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显,进一步加重血液的高凝状态。
1・2　静脉回流障碍[3]　妊娠时增大的子宫压迫盆腔静脉下肢静脉以及在激素作用下,下肢静脉张力降低,使静脉回流缓慢,血流瘀积,如血管内皮细胞受损,易诱使血栓形成由于左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回,因此左下肢血栓形成较右侧多见。左下肢血栓形成较右侧多见的具体原因:(1)左侧髂总静脉入下腔静脉时所形成的角度比右侧大,影响静脉回流。(2)下腔静脉在脊柱右侧,左侧髂总静脉比右髂总静脉长,使血液回流的途径延长。(3)髂总静脉回到下腔静脉前需要通过髂总动脉之下,受其压迫增加回流阻力。(4)左侧髂总静脉前方有乙状结肠,也受其压迫,增加血液回流阻力。基于上述原因,左侧髂总静脉系统回流缓慢,从这一点看,临床上开放血管通道时应避开左下肢,有利于预防血栓形成。
1・3　孕酮的作用　妊娠期胎盘可产生大量孕酮,孕酮可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,下肢静脉发生瘀血,增加了深静脉血栓形成的可能性。
1・4　遗传因素　某些女性具有血栓形成的遗传缺陷,又称遗传性易栓症或遗传性血栓前状态。这些缺陷包括抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白C和蛋白S缺陷、凝血酶原基因变异、V因子及Ⅸ因子缺陷。此外如体内有狼疮抗体或心磷脂抗体存在,有血栓栓塞性疾病的个人史和家族史,均揭示易发生血栓症的可能。
1・5　其他　分娩或剖宫产时易使血管内壁受损;另外孕产妇如活动减少、卧床增多、体型肥胖、高龄、合并严重内科疾病等,均为静脉血栓形成的危险因素。
2　肺栓塞的临床表现
由于栓子的大小、数量不同,临床表现个体差异极大

　　(1)较小栓子所形成栓塞可无症状或仅表现原有疾病加重及一过性呼吸困难,或胸痛和咳嗽,属于轻型。(2)特大栓子栓塞可致极严重的循环障碍,短时间内心脏骤停,发生猝死。(3)中等大小栓子栓塞可出现如下多种非特异性症状。①突然呼吸困难、发绀约占84%,呼吸快、频,每分钟达40~50次;②胸痛,约2/3病例出现,为胸膜刺激样痛
与呼气、吸气有关,可闻及胸膜摩擦音;③半数出现咳嗽1/3病例出现咯血,肺部可闻及音;④昏厥与休克,系脑缺氧和循环障碍所致。3　肺栓塞的初筛检查
3・1　X线摄片　首选床头X线摄片,可见肺不张和胸腔积液,肺门有块状或弥散的阴影,有时可见膈肌抬高,但30%的肺栓塞病人胸片正常[4]。
3・2　心电图检查　通常显示心动过速,在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形,即Ⅰ导联见宽大的S波,Ⅲ导联出现Q波和T波倒置,以及右束支传导阻滞。
3・3　实验室检查　抽静脉血检测D-二聚体,通常其正常值为500μg/L,肺栓塞时D-二聚体异常升高,常>2000μg/L,甚至达8000μg/L以上,对诊断有较大帮助。目前认为检测D-二聚体诊断肺栓塞的敏感性为98%,特异性约为30%,其值90mmHg,可排除肺栓塞。
3・5　超声心动图检查,肺栓塞患者的超声心动图检查可有如下特征:(1)二尖瓣开放度减小。(2)右心室扩大。(3)右心室收缩、舒张幅度减弱。(4)室间隔偏移或矛盾运动。(5)左右心室比例内径减小。(6)肺动脉扩张。(7)三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低[4]。上述这些改变大多与肺栓塞继发肺动脉高压、右心室后负荷加重有关[5]。
4　肺栓塞的确诊检查
4・1　通气灌注肺扫描(V/Q扫描)　此法是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,其特异性高达88%。是利用Tc标记的微球蛋白,经静脉注射后可扫
描到肺循环的血流分布情况,再结合通气扫描可以明确诊断。如扫描正常者可除外肺栓塞,高度可疑者可行抗凝治疗;低中度可疑者继续行彩色多普勒超声检查,若提示肺栓塞者也应进行抗凝治疗;对无法确诊的可疑者再行肺静脉照影明确诊断[6]。
4・2　螺旋CT增强扫描　有条件者可选作螺旋CT增强扫描,肺栓塞时可见斑片状高密度影,增强后可见肺动脉段充盈缺损,这是近年来发展起来的影像学新技术,采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA),对肺栓塞的诊断有决定意义,可清晰显示血栓的部位、形态、与血管壁关系及内腔受损情况。CT肺动脉造影阳性率高达80%~90%,其最大优点为无创、诊断率高,对急症更有价值,目前已代替常规的肺动脉造影[7]。
4・3　磁共振显像(MRI)　MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高,对诊断肺栓塞有较大价值。
4・4　肺动脉造影　可显示血管腔内充盈缺损,肺动脉截断现象,某一区域血流减少。此种方法曾被视为肺栓塞诊断的金标准,可以确定肺栓塞诊断的位置和范围,同时测量肺动脉压力。是一个直观、客观的诊断方法,可检到直径小至0・5cm的血管,

　　由于该方法是一种有创性检查技术,目前已被螺旋CT被替代。
5　肺栓塞的急救
5・1　对症治疗　主要是维持呼吸循环稳定,纠正低氧血症。(1)吸氧:用面罩法或气管插管供氧,采用高流量以维持PaO2>70mmHg。(2)止痛:对剧烈胸痛或烦躁者可肌注
哌　啶100mg或皮下注射吗啡5~10mg。(3)舒张支气管、冠状动脉及肺动脉痉挛,并增强心肌收缩力,常用方法为静滴异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖500mL,以2~10μg/(kg・min)。(4)有的病人可用阿托品0・5~1・0mg静注,或肌注654-2(山莨宕碱)10~20mg,以解除肺动脉痉挛。(5)纠正心功能衰竭,对心衰病例可用西地兰0・4mg,稀释后静脉注射。(6)抗休克,常选用升压药,如多巴胺20~40mg加入5%葡萄糖250mL中静滴,或用多巴酚丁胺,以5~15μg/(kg・min)速度静滴。
5・2　特殊治疗
5・2・1　抗凝治疗　其目的是预防血栓扩展及再栓塞[4,7]:
(1)一旦明确诊断,应立即开始肝素治疗。肝素不通过胎盘,故为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前,即应根据经验注入首剂肝素,迟疑将招致严重后果。首次剂量25mg稀释后静脉注射,继以100mg加5%葡萄糖500mL静脉滴注。肝素使用最初24h,每4~6h行部分凝血活酶(APTT)检查,根据APTT调整用量,使APTT达到并维持于正常值的1・5~2・5倍,情况稳定者持续用药7~10d。(2)也可选用低分子肝素,它是一种新型抗凝药物,在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素,它既可避免一些肝素引起的并发症,如出血、血小板减少、骨质疏松等,又不影响出凝血时间。常用的低分子肝素:①速避林,又称那屈肝素,系20世纪80年代末自分级肝素UFH中分离出
来的小分子质量的肝素片段,分子质量为4000~6000ku,它同样具有肝素的活性,半衰期长约3・5h,皮下注射可达到近100%吸收,具有较强的抗Xa作用和较弱的抗Ⅱa活
性因子作用,即抗凝血酶作用较弱,可不监测凝血时间为其优点。通常每日1次,1次0・4mL(相当4100AXaU),可连用7d。②克赛,又称依诺肝素钠,也是低分子肝素,具有速避林相同的优点,每支0・4mL,含4000AXaU,临床用于预防静脉血栓栓塞性疾病,有血栓形成危险时,每日1次,每次0・4mL皮下注射,持续7d。临床也用于治疗伴有或不伴有肺栓塞的深静脉血栓,用量为150AXaU/kg,每日1次或两次,皮下注射,连用10d。
5・2・2　溶栓治疗　妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证,因为溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险,但当大面积肺栓塞引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛等严重并发症威胁母体生命时,仍应采用溶栓治疗,溶栓治疗是否会引起胎盘早剥及胎死宫内,目前尚无定论[8-9]。(1)尿激酶:首次4400U/kg加入0・9%NaCl溶液或葡萄糖溶液5~10mL,静脉注射10min,然后再用2200U/(kg・h)静脉滴注12h。在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg,静脉滴注地塞米松
2・5~5mg,以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐,以防血栓再形成。
(2)重组组织纤维蛋白溶酶原激动剂(rt-PA),商品名爱通立,治疗肺栓塞时,应在2h内给予100mg,其中10mg在1~2min内静推,其余90mg在2h内静脉滴入,此药能选择性作用于血栓的纤维蛋白,溶解纤维蛋白和血栓,对血中的纤维蛋白原没有作用。溶栓约需2h,时间较短,随血药浓度增加,血栓溶解,但在溶栓过程中,可诱发产科出血,主要是
子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血,出血的严重性由溶栓与分娩或剖宫产手术的间隔时间决定,间隔时间越短,出血量越大,爱通立半衰期约6min,停药后作用迅速消失,凝血功能恢复,创面血栓重新形成而止血。近年来,子宫动脉插管栓塞术制止产科出血疗效较好,如在溶栓前行双侧子宫动脉插管,溶栓过程中出现出血增多时通过注入明胶海绵栓塞子宫动脉即能减少和控制出血,保证溶栓过程顺利进行。
5・2・3　手术治疗　多选用肺动脉血栓摘除术,对急性肺血栓栓塞有下列情况之一者,应积极在体外循环下行肺动脉取栓术[10]。(1)肺动脉栓塞后有明显的循环呼吸功能障碍,血压