一、前言

　　睡眠呼吸暂停综合征（SAS）系统患者每晚7h睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（AHI）超过5次以上。其中，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OS AS）最为常见，发病率达7%~13%，主要是由于舌根过大、软腭过长、腭弓过低、下颌弓过窄及下颌骨发育不良等结构性原因造成的。目前用于OSAHS的手术主要分两大类：一类为上气道手术，包括气管造口术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）等；另一类为颌骨手术，包括下颌骨前移术、下颌骨前下部矢状截骨伴舌骨下肌群切断悬吊术和舌扩展成形术等。手术方法的选择基于对患者年龄、全身状况、睡眠呼吸暂停的严重程度、颌骨发育情况、肥胖体形的存在及阻塞发生部位等情况的考虑。湖南省人民医院耳鼻咽喉科冯晓辉

　　目前，OSAHS的治疗，以经鼻持续正压通气（continuos positive airway pressure,CPAP）及悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）已成为治疗OSAHS的二个主要模式。

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）腭咽成形术（UPPP），围手术期的处理包括（1）多道睡眠监测（PSG）和心肺功能评估；（2）术前、术后正压通气治疗（CPAP）；（3）麻醉问题；（4）气管切开问题等等。

　　只有充分认识UPPP手术存在的潜在风险，认真进行围手术期的正确治疗才有助于减少手术并发症，提高手术和麻醉的安全性。

　　由于OSAHS患者在睡眠过程中反复发生上呼吸道阻塞，使机体处于慢性缺氧状态，长期低氧血症可引起多器官多系统功能性损害，明显降低了患者对手术的耐受性；增加了心脑血管并发症的发生率。但多数患者术前多无自觉不适，明显增加手术及麻醉的潜在风险。近年已有术中或术后死亡的报道。因此，OSAHS患者围手术期的处理极为重要。

　　OSAHS为全身性代谢性疾病，鉴于本病的复杂性和具有的潜在危险性，如术者对于围手术期各种可能发生的意外情况估计不足，盲目操作，易发生严重并发症。行UPPP手术及其他全身麻醉手术时必须严格掌握手术适应征，加强围手术期治疗并结合个体情况制定手术方案，避免严重并发症。

　　OSAHS的患者为全身性和代谢性疾病，表现为肥胖，白天困倦，入睡后呼吸道阻塞，引起低氧血症。由于长期缺氧和高碳酸血症，导致一系列的病理生理改变，造成多器官的损害。表现为脑组织微循环失去调节功能，内脏和外周微循环发生严重细胞聚集及出血；脑、肝、脾、肾、肺等脏器毛细血管通透性增加，使机体对缺氧耐受性变差，给手术造成潜在危险。

　　造成上呼吸道狭窄的部位多发生在悬雍垂、软腭和舌根的后部，这些部位由于没有骨性支架，空间的保持主要靠骨骼肌的支撑。OSAHS患者由于这部分呼吸道狭窄，清醒时扩张咽腔肌肉的肌兴奋性增强，在一定程度内可以保持咽腔的容量；而在睡眠时，肌兴奋性降低，咽腔随之缩小，血氧饱和度降低，患者进入呼吸暂停阶段，刺激肺内小血管收缩，导致肺动脉压升高。由于上呼吸道阻塞，使吸气不畅，至缺氧情况更加严重。随着患者吸气动作的加强，胸腔内的负压增强，激发中枢神经系统，使交感神经兴奋性增强，心率和血压升高，缺氧情况有所改善，逐渐又进入呼吸暂停期，反复循环，可造成OSAHS患者心血管系统疾病发病率增高。

　　OSAHS长期夜间低氧及高碳酸血症的病理生理改变常导致一系列全身合并症，尤其是心血管病的发病率和死亡率明显高于一般人群。因此，应作术前相关内科检查及治疗，以免发生意外。已有报道，围手术期意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。

　　呼吸意外是引起UPPP围手术期死亡的最常见原因。

　　二、有关多导睡眠仪（polysomnography,PSG）监测

　　PSG是目前最常用的睡眠监测手段，根据2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准：呼吸暂停指睡眠过程中口鼻气流完全停止≥10s；低通气指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，伴有动脉血氧饱和度下降≥4%。以呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index ,AHI）为标准评定病情程度，并结合最低血氧饱和度（lowest oxygen saturation,LsaO2）确定轻度AHI5~20次/h，LaaO2≥85%;中度AHI21~40次/h，LsaO265%~84%;重度AHI＞40次/h，LsaO2＜65%。

　　手术后，PSG检查AHI下降50%以上，SaO2升高20%，可作为UPPP成功的标志。

　　三、有关经鼻持续正压通气治疗（CPAP）

　　OSAHS围手术期应用CPAP治疗能够提高手术耐受性，减少手术危险性。OSAHS患者手术耐受性差，其围手术期的并发症约为10%~20%，发生率与病性严重程度有关。OSAHS围手术期死亡多系呼吸道阻塞所致，经鼻持续正压通气治疗（CPAP），对改善机体状况有良好的疗效。

　　经鼻持续正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）主要用于UPPP术前或术后，增加手术安全性，提高手术疗效。OSAHS患者术前CPAP平均治疗一周后，呼吸暂停次数明显减少或消失，睡眠结构改善，最低SaO2提高，可替代部分重度OSAHS术前预防性气管切开术。

　　重症OSAHS患者因夜间反复出现呼吸暂停，导致长期处于夜间低血氧和睡眠严重不足的病理状态下，对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，特别是伴有高血压等并发症时，手术危险性更大。

　　CPAP通过持续正压机械通气方式可以防止OSAHS患者睡眠时出现上呼吸道软组织塌陷，避免阻塞性呼吸暂停发生，CPAP可使患者睡眠时上呼吸道的左右径明显增宽，能纠正OSAHS患者夜间低氧血症、改善睡眠结构、增强呼吸驱动性，经过CPAP治疗后，患者在一定的CO2分压下每分钟通气量较治疗前明显升高。

　　OSAHS患者所需要的CPAP治疗压力与其病情严重程度等因素有关，对于每例患者需要精心设定压力，如压力过大患者难以耐受治疗，还可引起气胸等并发症，压力过小则起不到应有的治疗作用，尤其是治疗重症OSAHS的开始阶段，适当选择治疗压力非常重要。因为刚开始治疗时，患者觉醒阈升高，快动眼睡眠期（REM期）睡眠明显增加，如果压力应用不恰当，可能发生危险。采用智能正压通气机（AUTOSET）对患者所需的治疗压力进行了精确设定，避免了压力设定不当的发生。

　　有研究证实，CPAP治疗约4~7天后睡眠结构趋于正常。

　　CPAP能减轻患者因长期打鼾所致的咽腔局部水肿，并能改善患者心脑血管的供氧情况。CPAP治疗可改善患者的呼吸驱动性，对预防术后呼吸意外的发生有一定的作用。

　　OSAHS患者夜间有反复呼吸暂停，导致血氧反复下降，从而引起血管紧张素水平增高而诱发或加重高血压。由OSAHS所致的高血压单纯应用药物治疗效果不佳，而CPAP治疗能有效地阻止呼吸暂停的发生，起到良好的降血压作用。

　　研究表明，UPPP手术后2天内患者因上呼吸道狭窄未能解除，呼吸道较术前狭窄更为明显，国内外均有手术后死亡病例的报道，所以手术后CPAP的应用也很重要。但术后仍应做好气管切开的准备。

　　CPAP通气治疗原理：是指在自主呼吸时，不仅在呼气末，而且在整个呼气和吸气过程中施以一定压力，防止气道萎陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，保持上气道开放。所需压力由PSG确定，一般在5~10cmH2O，最高用至15cmH2O。如果面罩和压力过高，患者容易难以忍受，呼吸肌为维持通气而运动加剧，呼吸便变成了主动呼气运动，如果呼气肌疲软，活动减弱，CPAP可致低通气，反之如果压力太低，长期的CPAP治疗会隐伏着危害，上气道部分阻塞致CO2储留，患者的有效负荷代偿会使其达到一个新的稳定状态，此时呼吸动力的增加足以防止醒觉，但不能使肺泡换气通畅，长期的CO2，储留造成呼吸时负荷的增加。“智能”CPAP治疗：通过计算机自动调节面罩压力，不断地监测释放给患者的气流，对呼吸暂停，打鼾和流量均非常敏感，因而可自动地调整CPAP的治疗。

　　气管切开与CPAP是目前治疗OSAHS最有效的方法。

　　OSAHS患者由于夜间反复出现呼吸暂停和低通气，导致机体长期处于低血氧和睡眠严重不足的病理状态，对于手术和麻醉药物的耐受性明显下降，特别是伴有高血压等并发症时手术危险性更大。CPAP通过持续正压通气阻止了气道塌陷，纠正了低血氧，改善了睡眠结构，增强了呼吸驱动性，减轻了咽腔水肿，促进心脑等重要器官的血氧供应，对提高患者对手术和麻醉的耐受性，防止发生围手术期并发症具有重要意义。对合并高血压的患者，CPAP治疗能够配合降压药物达到短期内稳定降压的目的，从而减少了围手术期高血压危象的发生。

　　CPAP压力因人而异，在用CPAP治疗的初始阶段，选择适当的压力对保证治疗成功有决定性作用。压力过小起不到有效的治疗作用，睡眠中仍有反复发作的呼吸暂停出现；压力过大患者难以耐受，还可引起胃胀气、气胸等并发症，术前CPAP压力平均11.2cmH2O。

　　对个别因术后咽腔分泌物较多，未能用CPAP治疗的重症患者，做好气管切开的准备。CPAP现已基本取代术前预防性气管切开，但对LsaO2≤50%、AHI≥50次/h，伴有长期高血压并且肥胖、颈围粗短、舌体、舌根肥厚、气管内插管困难的重症患者，应考虑在局麻下先行气管切开再行全麻，以避免静脉快速诱导吸入麻醉过程中因插管失败、呼吸肌麻痹而导致窒息死亡。

　　围手术期CPAP治疗的优点是（1）简便易行，患者易接受；（2）能较好的纠正患者的低血氧状态，明显提高了手术及麻醉的耐受性；（3）有利于患者高血压的治疗，避免术中、术后出现高血压危象；（4）可基本取代术前预防性气管节开；（5）可促进术后咽腔局部水肿消退。

　　持续正压通气，治疗时可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸调节功能等优点。在检查室的成功率为95%，长期使用成功率60%~85%。

　　四、有关麻醉问题

　　成年OSAHS患者由于肥胖及颌面部、上气道的解剖异常，患者气道阻力增加，肺部通气-灌注比例失调等因素，造成了一系列病理生理改变，如红细胞增多，肺动脉高压，心脏阻力负荷增加，组织氧供减少，睡眠氧耗增加，严重者出现代谢性酸中毒，导致心肺脑等重要器官储备功能和代偿功能降低，增加了麻醉的危险度。呼吸意外是引起OSAHS围手术其死亡最常见的原因之一，多发生在麻醉诱导期或术后清醒过程中，快速诱导麻醉后插管失败或拔管过早气道不畅，均可造成窒息死亡。术前对患者进行充分的麻醉评估，包括对心肺功能，舌体和舌根相对厚度，口咽腔的狭窄程度，患者张口度，颈部活动度，下颌内隙、下颌骨的水平长度以最低血氧饱和度，呼吸暂停紊乱指数等，以及对患者全身情况进行综合评估，有助于确定麻醉的难易度。

　　选择气管插管+静脉复合全身麻醉时，气管插管要在患者清醒状态下完成更为完全。

　　避免局部麻醉手术中因患者情绪紧张和咽反射加强导致止血结扎困难。在这种情况下改行紧急气管插管下全麻，极易有生命危险。

　　插管困难和拔管后的气道维持是OSAHS患者麻醉中较难处理的问题，任何需要手术治疗的OSAHS患者，均存在手术及麻醉的高风险，对此手术医师和麻醉医师应有清醒的认识，在实施手术前应对患者进行OSAHS诊断，同时对心肺功能和脑组织对缺氧的耐受性有全面的评价，对气道解剖的复杂性和气管插管的难易度有充分地了解。对中、重度的OSAHS患者应进行围手术期CPAP治疗，以纠正低氧血症，提高手术耐受性，维持术中血动力学的稳定，保证手术后麻醉拔管安全，保持上气道通畅。

　　选择气管插管+静脉复合全身麻醉，使手术中保持了稳定的血动力学状态，减少了循环系统并发症。此外，在麻醉过程中，需密切关注气管内插管的操作和管理，严格掌握镇静剂的使用，术中及术后慎用镇静剂剂及吗啡类镇痛药，以免抑制呼吸中枢。

　　OSAHS患者静脉诱导吸入全身麻醉，作气管插管，要注意因舌根肥厚而致插管困难，术中经口插管的气道维持有一定的难度，需手术医师与麻醉师共同关注；拔除气管内插管的指征是患者神志恢复清醒，肌力恢复到VI级以上；呼之睁眼，潮气量接近正常，脱机后血氧饱和度保持在95%以上；拔管需保持呼吸道畅通，并做好再次插管的准备，以备救治急性气道梗阻和术后出血。

　　五、有关气管切开问题

　　在UPPP普遍开展的同时，国内外已相继有死亡病例的报道和发生。呼吸骤停是引起UPPP围手术期意外死亡最常见的原因之一。呼吸骤停的主要原因为（1）全麻插管不成功；（2）术前及术中使用镇静剂和吗啡类镇痛剂而抑制呼吸；（3）术终过早拔除气管插管；（4）术后咽腔肿胀；（5）同时行鼻腔手术。

　　发生呼吸骤停的原因可能为OSAHS病人平时有动脉血氧分压的下降和二氧化碳分压的升高，呼吸中枢兴奋性的保持需要较低的动脉血氧分压和较高的二氧化碳分压。全麻时采用高深度氧进行人工呼吸，动脉血氧分压升高，二氧化碳分压下降，对呼吸中枢兴奋作用下降，加上麻醉药的作用，呼吸中枢处于抑制状态。当全麻结束后，呼吸机撤除，动脉血氧分压和二氧化碳分压不能立刻恢复到麻醉前的水平来兴奋呼吸中枢，从而发生呼吸骤停。

　　我国初步统计，我国OSAHS患者行UPPP手术中，因麻醉意外死亡的病例已有数起，多数发生在麻醉诱导期或术后苏醒期，因为诱导后插管不成功，或术后拔管过早，均可造成窒息死亡。麻醉医师应充分认识OSAHS患者全身各脏器损害的严重性和解剖的特殊性，在麻醉过程中，严格掌握镇静剂的使用和气管插管的操作。我们的经验是手术医师和麻醉医师应密切配合，根据OSAHS患者多脏器损伤和对缺氧耐受性差的特点，应充分估计麻醉危险，在没有建立通气道时，减少镇静剂和麻醉剂的用量，延长拔管时间，对于严重OSAHS患者，动脉血氧饱和度＜50%，呼吸低通气脂数＞50次/h，体胖，颈部粗短的患者应在局部麻醉下做气管切开术后，再行全身麻醉是必要的。

　　对于OSAHS患者，应在术前行CPAP治疗2~4周，并请心内科医生协同治疗。在麻醉中和清醒后，可适当应用降压药物，以免诱发心肌梗塞。术前行预防性气管切开可预防心血管意外的发生。

　　进行气管切开术的优点：OSAHS病人多较胖，往往容易发生插管困难，若不行气管切开术，一旦麻醉时或术后出现窒息，将延误抢救，行气管切开术后，全麻不需要经鼻插管，消除了因插管困难而发生意外的可能。同时，可以一期行鼻部手术，而且发生术后出血时，气管切开术既有利于防止血液呛入气管，保持呼吸道通畅，又有利于全麻下止血。

　　气管切开术可有效防止OSAHS围手术期致死性并发症的发生。OSAHS手术中预防性气管切开术适应症：（1）呼吸暂停低通气指数（apnea/hypopnea index,AHI）≥50，AI≥40；（2）最低血氧饱和度（the lowest oxygen saturation,LOS）＜60%；（3）重度OSAHS合并较严重高血压病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等心血管、肺和脑疾病；（4）有严重缺氧症状者；（5）体重明显超重，体重指数（body mass index,BMI）≥30，颈粗短、小下颌、舌根后坠、舌体肥大者；（6）同时行鼻部手术者。

　　在选择进行气管切开术的适应症时宁可偏宽，AI、AHI、LOS、BMI中有一项达到标准者即考虑行气管切开术。

　　UPPP前预防性气管切开术是防止死亡的最可靠方法。其适应证参考标准是：夜间最低SaO2低于50%；AHI＞50；伴严重的心肺和脑并发症；有严重缺氧临床表现及高度肥胖、颈短粗及舌根厚并后坠者。

　　六、有关儿童问题

　　有慢性鼻窦炎者，应给予相应的治疗，控制炎症后再安排手术。

　　手术方案：可选择扁桃体摘除术+腺样体切除术、单纯行扁桃体摘除术、单纯腺样体刮除术。

　　全身麻醉手术结束后，不能立即拔管，以免患儿将口咽部分泌物、胃返流物等误吸入肺，待患儿充分清醒后再拔管。置于麻醉复苏室，实施4~5h心电监护，并辅以吸氧，应采用半俯卧位，如发现吞咽动作频繁应认真检查咽部及术腔，观察有无活动性出血。

　　七、后语

　　从OSAHS患者出现早期症状到形成严重心、肺、脑并发症，甚至最后死亡是一个漫长的过程。UPPP是终止这一恶性循环的重要手段。但由于手术直接导致患者死亡的事件应予杜绝。这就对如何严格掌握手术适应症、如何加强围手术期的安全防洪措施提出更高的要求。

　　总之，充分认识OSAHS患者UPPP手术存在的潜在风险，认真进行围手术期的正确治疗，手术前的PSG诊断，心肺功能和全身情况的评估，CPAP治疗，麻醉的选择以及气管切开问题，或有效控制血压停用肠溶性阿司匹林半月，术前复查凝血功能等，以减少手术并发症，提高手术和麻醉的安全性。