慢性结核性脓胸合并呼吸衰竭手术治愈

　　前言  结核性胸膜炎治疗效果不佳，病程6周以上即可能形成慢性脓胸，同时合并慢性呼吸衰竭的病例并不多；胸膜纤维层剥脱术是治疗结核性慢性脓胸的常用手术方法。现报道手术治疗慢性结核性脓胸合并呼吸衰竭1例。南京市胸科医院胸外科邹卫

　　病历摘要  男，54岁，主诉胸闷、气促二十余年，加重十天入院。患者二十年前因胸闷在当地诊断为“肺结核、胸膜炎”，曾于“左胸腔穿刺抽出淡黄色或棕红色胸水”，并间断服“抗结核药”约十年。入院体查：呼吸困难，面部及口唇紫绀，气管右偏，左胸呼吸动度及语颤明显减低，肋间隙无明显狭窄，叩诊浊音，呼吸音消失，无杵状指。胸部CT示“左侧胸廓变小，肋间隙变窄，胸膜明显增厚钙化，左侧胸腔由胸廓入口至膈顶巨大球形块影，内见点状钙化及气体影，左肺呈条状贴近肺门，心脏明显右侧移位”。纤维支气管镜（BF）见左肺上下叶支气管均外压性狭窄、闭塞。血气分析示低氧血症、二氧化碳蓄积。经充分术前准备后于2008年12月18日在气管插管静脉复合麻醉下行剖胸探查术，术中见左胸内巨大包裹性肿物，切开肿物为明显增厚的纤维板，厚达25cm，部分钙化，腔内为红褐色、豆渣样、陈旧性机化组织，总重量5kg；清除腔内容物，切开纵隔胸膜见左肺完全萎缩、实变，考虑左肺无通气及氧合功能，故行左全胸膜全肺切除术。术后呼吸机支持呼吸48h， 25天出院。随访4个月已恢复正常生活并能做一般体力劳动。

　　讨论  急性脓胸未愈病程超过6～12周，脓腔壁硬结，脓腔容量已固定，称为慢性脓胸；结核性胸膜炎治疗效果不佳（或完全不知患病从未治疗）亦可能形成慢性脓胸。由于胸膜腔长期积脓，大量纤维素沉积并逐渐增厚机化，壁层胸膜增厚尤为明显（可达3～20mm），表面有肉芽组织，结核性可有钙化、干酪组织物质。因胸膜纤维瘢痕收缩内陷，肋骨聚拢，肋间隙狭窄，肋骨断面呈三角形，脊柱向患侧侧弯。脏层胸膜纤维瘢痕包裹可致患侧肺不张，膈肌及纵隔也均因增厚的纤维板而相对固定，严重影响呼吸运动，导致慢性缺氧以至呼吸衰竭。本例病史20年；胸内脓腔达（30×20×20）cm左右，重达5kg，长期肺组织受压萎陷、不张，胸廓变形，术前血气分析示低氧血症及二氧化碳蓄积，Ⅱ型呼吸衰竭（慢性代偿期）。

　　根据症状、体征、影像学、诊断性穿刺等，典型慢性脓胸诊断并不困难，诊断性穿刺对该病除对诊断有重要意义外，同时可根据抽到的脓液进行相关的细菌学检查对抗生素选择有所裨益。本例术前CT见左胸内巨大包裹性肿物，内容物为均质性，胸腔穿刺未抽到液体；术中见纤维板增厚伴钙化，腔内固体样、红褐色、豆渣样物，病理为“纤维素样坏死物”，方明确慢性包裹性结核性脓胸诊断。本例中无结核中毒症状，营养状态良好，体检肋间隙无明显狭窄；术中亦未见肋骨断面呈三角形改变等，均不支持典型的慢性结核性脓胸的诊断。

　　慢性脓胸手术治疗主要是改进脓胸引流、胸廓成形胸膜纤维层剥脱及全胸膜肺切除术。胸膜剥脱术即胸膜纤维层剥脱术是经典手术方法，完整剥除脏壁层增厚的纤维板后可使肺组织重新扩张，以消灭脓腔，改善呼吸运动，恢复或基本恢复肺功能；本例肺组织萎陷时间长，肺组织已基本实变无法复张，完全失去氧合功能全胸膜肺切除术则是不得已而为之的最佳选择。