根据X线及病理分类，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。

X线平片对于肺炎的价值可确定肺内有无病变；可确定病变的部位；可确定病变的范围；了解病变的动态变化；了解有无合并症；观察治疗效果和判断预后。肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查。影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。温州医科大学附属第二医院儿内呼吸科苏苗赏CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。一、细菌性肺炎1.细菌性肺炎的一般影像表现(1) 阴影按肺小叶，肺段或肺叶分布.(2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收.(3)特殊的X线表现：两肺多发大片状，肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病.2.肺炎双球菌肺炎大叶性肺炎的表现:早期:淡片状模糊阴影，或仅可见局限的肺纹理增强，部分病人胸片正常.病变进展:片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶，某个肺段，或肺段的一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变的密度均匀，可见支气管充气像。吸收期:散在斑片状或小片状阴影合并症可合并少量胸腔积液.合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平.有的病例病变吸收可延迟至1-2个月，少数病例可演变为慢性机化性肺炎.有些病例具有支气管肺炎,即小叶性肺炎的特点.X线表现:肺纹理增粗,模糊.沿肺纹理有模糊的斑片状阴影.病灶也可融合成大片状.病灶多位于两肺中下肺野,中内带,有的病例可发展到两肺多个肺段,肺叶二、病毒性肺炎1.病毒性肺炎的一般影像表现病变初期:一般可仅见肺纹理增重,模糊.病变进展:两肺弥漫网状及小结节状阴影.严重病例有斑片或大片状阴影,呈单发或多发,或两肺弥漫分布.阴影多为磨玻璃密度,也可进展为肺泡实变影像.由于细小支气管炎症性狭窄,发生两肺弥漫性肺气肿. 2.流感肺炎病灶可局限性或弥漫性分布.局限性病灶为片状阴影,密度均匀,边缘模糊,多位于下叶,可位于一侧肺或双肺.动态观察病变迅速融合成为较大范围的阴影.具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现.胸腔积液少见.肺内阴影一般3周左右吸收.一般无ARDS出现.3. 传染性非典型性肺炎(SARS)发病初期:肺内有小片状影像,呈磨玻璃密度,可单发或多发.进展期:病变范围扩大,为大片状或两肺多发,弥漫性病变,病变密度增高.可合并ARDS,出现两肺弥漫实变阴影.吸收期:一般在发病2~3周后,阴影范围减小,密度逐渐减低.有的病人虽然临床症状明显减轻或消失,X线胸片已恢复正常,但HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像,可维持较长时间.4.人禽流感肺炎1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现(合并肺炎)。2.病变形态病变形态分为斑片状影，大片状影，斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见"空气支气管征"。肺纹理增粗模糊，肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。3.病变部位病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变，病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。早期表现早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶，肺段或肺小叶。进展的病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大。在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。4.影像的变化的速度(1)病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。(2)病变吸收的速度快5.影像与临床的联系(1)临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛.(2)当临床状况好转时，肺部影像也减轻.(3)但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例.(4)在病变吸收过程中，影像的吸收时间迟于临床症状的改善时间，即临床表现已经明显好转，肺内仍然可见异常影像(与一般的肺炎相似).三、支原体肺炎(非典型肺炎)1.病原:肺炎支原体,占儿童肺炎的27.5%2.临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适3.病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.4.X线表现:肺纹理增重,模糊,局限或广泛的的片状模糊影像,常为磨玻璃密度,也可为肺实变密度,可按或不按肺叶及肺段分布.肺段或大片阴影.可位于肺野的内带,中带和外带.单发或多发,中下肺野多见.5. CT表现片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗,网状阴影及K氏B线.四、ARDSARDS是多种原因引起的临床综合症.重症的人禽流感肺炎可引起ARDS,需要对其X线表现有充分的认识.ARDS的典型影像表现为肺内弥漫性的肺泡实变影像.在发病初12小时内胸片可无异常改变,或仅有小片状模糊阴影.病变进展:较快,由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影,或弥漫性阴影,呈磨玻璃密度及实变密度,有的病例在肺野外围部分布较明显.广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高,仅在肺尖部及肋膈角处有少量透亮影,此种影像表现称为"白肺".可有少量胸膜渗出.心脏大小一般正常.五,X线胸片的诊断价值影像学检查可以较早地发现病变,并提供鉴别诊断的可能范围.根据病变的形态与一系列X线检查的动态变化相结合,提出诊断意见.包括:除外诊断,或提出本病可能性.1.根据病变的形态肺炎的影像鉴别诊断肺炎类型 影像密度 病变分布――――――――――――――――――――――――细菌性肺炎 实变为主 按肺单位(叶,段或肺小叶)病毒性肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位(包括人禽流感)支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位原虫肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位――――――――――――――――――――――――2.动态变化仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难.但是根据一系列X线片的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现:

(1)肺内影像动态变化快,(2)迅速进展为弥漫病变,(3)较快出现ARDS.安徽的病例许某某,女,安徽省休宁县人11月11日发病,11月15日,右下"大叶性肺炎"；11月16日,两肺中下肺野弥漫性病变.(发展快)；11月21日,两肺弥漫性高密度阴影.