四、妊娠及新生儿甲状腺功能减退症：

　　天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　（一）、概述：妊娠甲减发生率为9/1000，孕期甲减最常见的病因是桥本氏甲炎（131碘治疗后甲减除外）。2%～2.5%甲功正常的孕妇，TSH水平升高，孕期甲功筛查是有必要的。对于孕前已开始甲减治疗病人，应注意监测甲功。对于孕期新发现的甲减，应立即充分的T4替代治疗。建议剂量：甲炎甲减约1.9μg/Kg/日(理想体重）；甲状腺切除甲减2.3μg/Kg/日。孕前甲减孕期剂量需增加30～50%，应尽早开始直至分娩，产后再逐渐减回到孕前水平。

　　文献报道（1991年）一组2000份孕妇血清，孕15～18周，2.5%（49名）TSH>6mU/L,其中6名有明显甲减，43名有代偿性甲功障碍，58%TPO-Ab阳性。      

　　一组甲减女病人，孕前即诊为甲减，孕期服T4治疗，孕17周甲功仍不正常，TSH13.2mU/L(对照为1.4），T4 7.4μg/dl (对照10.6), FT4 0.7ng/dl (对照1.0）。8～10年后，所生儿童的智力、注意力、语言、阅读、学习成绩等,甲减母亲的儿童测试结果均不佳。

　　甲减但给以T4治疗甲功正常的母亲所生的儿童，与对照儿童的IQ值相似。未治疗的甲减母亲所生的儿童中， 19% IQ值<86, 而对照母亲所生的儿童中，仅5%。

　　77%的母亲有甲状腺自身抗体，说明慢性无症状性自体免疫性甲状腺病，是导致孕期低甲状腺素血症的最常见的原因。在孕期有不明显的低T4的妇女，在随后11年中，64%被证实有甲减，从孕期到确诊平均5年。                                

　　一篇报道得出结论：

　　 即使孕妇的甲减是轻的、无症状的，也会使儿童的智力和学习成绩降低，自体免疫性甲状腺病是甲低的最常见原因，这些妇女最终发展为甲减（平均5年）。

　　甲减的妇女只要在孕期接受T4治疗，即使没有足够的剂量，后代的IQ值和学习成绩也不会受影响。

　　在孕早期进行甲减的筛查很重要，最好在怀孕后首次就诊时进行。

　　在很多国家，慢性自体免疫性甲状腺病和碘缺乏均是引起孕妇甲减的原因。

　　（二）、临床评价：妊娠甲减与正常妊娠症状有重叠，包括：甲肿、体重增加、水潴留、便秘、疲乏。另外，正常妊娠晚期Ｔ３、T4低，TSH高，应注意鉴别。

　　（三）、新生儿预后：未治疗的甲减与死产、早产、先天性异常及智商减低有关。妊娠早期未治疗的甲减，其后代7~9岁时，智商降低7个IQ分。而得到治疗者，其后代无异常（因T4能通过胎盘，保护了胎儿的脑组织）。妊娠早期，应尽快使孕妇甲功达到正常水平。Tg-Ab、TPO-Ab不通过胎盘，桥本氏甲炎母亲不会造成胎儿或新生儿甲减。阻断型TSH受体抗体可造成1/180000新生儿短暂甲功低下。

　　  （四）、胎儿和（或）母亲低甲状腺激素血症对后代神经、智力的影响：

　　1、胎儿甲状腺发育异常（先天性甲减）（发育不全、异位）而母亲甲功正常，母亲甲状腺激素的进入能使胎儿循环甲状腺激素保持在正常水平，孕前期胎儿神经系统发育不受影响。孕中后期因胎儿甲状腺功能不足，神经系统发育将受影响（因此时母亲甲状腺激素通过胎盘减少），损伤程度决定于胎儿甲状腺缺陷严重程度。

　　2、胎儿甲功正常而母亲甲减，无论是孕早期或孕中后期，都会影响胎儿的神经发育。

　　3、母亲和胎儿的碘缺乏都会影响甲功，进而影响胎儿的脑发育。

　　（五）、文献提出孕期甲减筛查方案：孕早期（12～20周）测TPO-Ab、TSH。

　　1、TSH（正常），抗体（C）：不处理。

　　2、TSH（绝对正常，<2mU/L），抗体（+）：产后监测。

　　3、TSH（2～4mU/L）, 抗体（+）：测FT4, 如在相应孕期的低值，考虑T4 治疗。   

　　4、TSH（ >4mU/L）, 无论抗体如何 ，T4治疗，测FT4、 B超，产后监测。

　　（六）、散发性甲减患儿的神经、智力发育：

　　1、系统性先天性甲状腺功能减退症（CH)发病率为出生婴儿的1/5000～1/10000，表现为生长迟缓、粘液水肿。严重的脑损伤（发生在孕中期）可表现为强直、不协调、小脑性共济失调、斜视、感觉神经性耳聋，但CT、核磁均不能发现脑发育的形态学上的异常。

　　2、由于小婴儿缺乏特征性的临床表现，CH的诊断常被延误，仅有10%的婴儿在出生后的最初几个月被诊断，35%在三个月内诊断，70%在1年内诊断，100%在3～4年内诊断。

　　3、由于诊断和治疗不及时，CH的神经智力预后通常很差。651名CH婴儿，平均IQ值为76，仅有少数IQ值达到正常水平，无超过110～120者。3个月龄前得到诊断者，有78%的IQ值最少达到85。如3～6个月得到诊断者，仅有19%达到此水平。如在7月龄后诊断者，无一例达到此水平。

　　4、生前即发生CH的婴儿，即使早期使用T4治疗，仍常常表现神经智力方面的后遗症，包括精细动作和学习能力、学习成绩、社会活动能力低下。

　　5、CH者于出生后数日内症状未出现以前，早期给予T4治疗是最佳方案，可改善其生长、发育的预后。1974年新生儿CH筛查技术的建立，对早期发现及时治疗起到决定作用。对CH婴儿进行充分的治疗和监测，可有极好的预后，IQ值与对照组相似。否则，可能IQ值下降，运动技巧差，语言能力低下，学习障碍。

　　6、与IQ值降低有关的危险因素：

　　CH的病因学、低T4血清，诊断时骨骼发育已有延迟、开始治疗的时间、T4治疗的起始剂量及TT4达到预定目标（10μg/dl)所需的时间等。

　　文献建议应在出生后2周内开始治疗，T4的起始剂量10~15μg/kg/日，目标是血清T4达到正常值的上半部分，TSH值在正常值的下半部分。

　　（七）、治疗：

　　1、治疗母亲甲减补充T4是主要治疗，T4对妊娠、哺乳均安全，不大量进入乳汁、无致崎作用。开始治疗时2周检测甲功，在调整剂量期间4~6周检测，当剂量衡定后 8~12周检测，临产前或产后应及时查甲功。部分甲减病人妊娠后需增加T4剂量，产后再减量。约80%甲减病人在妊娠前、后甲功保持正常而未调整剂。

　　2、新生儿甲减筛查能及时发现先天甲减患儿，及时治疗预后良好。