良好医患关系沟通典范通信第89封（狼疮）

　　尊敬的刘教授：北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

　　您好，我是一名福建的患者，之前都是通过《网》和您搭建的《中国风湿病公众论坛》微信平台与您交流，您在繁忙的工作中为我们患者搭建一个个快捷、免费的能够与专业医生交流的平台，而您“患者至上”的无私行为真的很让人感动和感激！您所做的一切让人敬佩！更让人倍感温暖！尤其在这医患关系紧张的时代。这是我第一次给您写信，很早就有这想法了，可是要写的时候总是作罢，原谅我的拖延症 。过两天就是春节了，在这先给您和您的团队拜年了，祝你们新春快乐，心想事成！

　　可是一到过年，我又老了一岁，32岁了，往高龄产妇的路上又迈了一步，真的不敢想象。回到婆家也很怕家人期盼的眼神，虽然公婆嘴上不说，对我也很照顾，但我还是能感悟到他们二老的期许，对我越好，我心里的压力也越大。

　　我是2007年发现患有红斑狼疮，当时只是病情较轻，未伤及内脏，所以到了2009年初，在当地市医院医生允许下，停药备孕，也没去复查，结果过了两个月，复查时发现伤到肾，全家人都很懊悔，自己也很自责，备孕的希望就此破灭，接着是无止境的治疗……2009年8月至2013年8月应用环磷酰胺0.6克/次，共22次，总量13.8克，当时还是因为在《网站》上咨询您后，您建议停用，改用吗替麦考酚酯，这才和本市的医生商量停用的，否则我得用到总量为15g，期间我于2012年2月尿蛋白消失，之后都一直正常，2013年9月改为硫唑嘌呤1片/日，因白细胞下降，3个月后停用，而命运弄人，当年11月在脑部发现0.5×15px的垂体瘤，添加了溴隐亭，次年3月并发血管炎，到厦门就诊的医生将强的松加到6片/日，纷乐4片，还有沙利度胺和来氟米特，而这又导致月经不调。哎……

　　看着周围同龄人的孩子一个个长大了，连生病两三年的病友也一个个生下了健康宝宝，心里更急了，您就是我最后的希望了，于是2014年8月我坐上火车北上找您就诊。

　　当时一到北京很是茫然，不懂能不能看上您的号，因为《网》预约已满，网络预约上抢不到，最后只能寄托在电话上了。我记得当时坐了25个小时火车后于周二早晨6点多拖着行李到北医三院附近的肯德基餐厅坐着，三部手机摆着，一到时间，立即拨打电话，在等待近两个小时内，心中一直祈祷着能排上号，否则这北京算是白来了。功夫不负有心人，终于抢到了一个周三特需号（当月三部手机漫游费不敢直视啊！）。

　　一见到您，感觉很亲切，一听您的声音，让人很心安。您对我们每个咨询的患者都是那么和蔼，那么有耐心，您非常体谅我们患者的难处，有问必答，也根据我们患者的需求找到对应的诊疗对策。当您的一句话：“激素半个月减少半片，减到2片备孕。”让我感觉眼前一片曙光，离自己的心愿又进了一步，原来带着一颗沉重的心情到北京，回到福建确是无比的轻松――开心。之后我都按照您在以及微信里给予的方案调整药量，并在不久前停用了环孢素改为阿司匹林，指标也慢慢变得稳定了，2014年10月和12月查抗核抗体阴性，抗心磷脂抗体-IgM和IgG分别为16.6和24.7（0-12RU/ml）。今年1月化验单中，尿常规蛋白质阴性，但尿微量白蛋白0.15，抗核抗体由上个月阴性变为1：100颗粒型，倒是抗心磷脂抗体降到8，在正常值内，抗核糖体P蛋白抗体也由弱阳转阴了，抗β2糖蛋白（IgAGM定量）也降到91（＜20RU/ml），只是抗SSA和抗Ro-52抗体都是阳性，C3、C4补体一直偏低。现在每天的药量是：强的松2粒，纷乐4粒，阿司匹林3片，溴隐亭0.5片，钙尔奇1片及六味地黄丸，还有备孕前吃的爱乐维。想请问，是否抗SSA和抗Ro-52抗体需要达到正常值吗？还需要关注那些检查项目？年后我将到厦门更权威的医院全面化验各项目，到时还得麻烦您给看看。

　　另外还有些顾虑的事情想听听您的建议。您说怀孕后，停用阿司匹林，打肝素，这肝素的量怎么界定？我比较担心的是到时需要产科和风湿科同时监测，原本我在本地风湿免疫科治疗，可总是不见好，我也很信任和感激我们这里的医生，对我几年的治疗，但他们毕竟没您权威，您一诊断，病情很快转向稳定，再过不到两个月，我的病龄就是8年了，老病号了，而我在福建一个小城市里，监测时出现问题，没办法第一时间联系到您（电话预约面诊也需要等待时间），可我不想让这来之不易的怀孕机会就此错过，我到时该怎么办？真的很羡慕那些能生活在北京附近的病友，一有问题就能找您面诊，很多都在您那住院过，而有更多的病友在您的密切关注下诞下了可爱健康的宝宝。而我到北京租房怀胎十月生娃似乎不大现实，因为在北京需要人照顾，父亲高血压和糖尿病，母亲也有干燥症，先生如果不工作去照顾我，那在北京昂贵的租金和诊疗费都无法负担。但在怀孕最后一两个月还是可以承受，就是怕到时到您的医院就诊，这样对于一个孕妇坐20小时的火车有影响吗？您觉得可行吗？顾虑的问题很多，我只是对于怀孕后的事情很是迷茫，不知所措，需要一个人给我指引，可能我太紧张、太期待我家小天使的到来，给您添麻烦了，再次向您鞠躬了，拜托了！谢谢。

　　最后衷心祝愿刘教授以及您的团队，阖家欢乐，好人一生平安！新年好！

　　福建SLE患者：小朱

　　2015年2月15日

　　回复

　　小朱：你好!

　　非常感谢你的来信。我非常理解狼疮患者求医的不易，尤其很多患者都是育龄期女性，满怀希望孕育下一代的急迫心情可想而知。然而，现在很多患者未得到正规的指导和治疗，甚至因为听信各种不正确的信息而耽误了病情，延误了治疗，造成一些非常严重的后果，真的非常让人惋惜！ 既然你找到了我和我们团队，我们一定会竭尽全力帮助你控制疾病，尽可能地帮助你实现孕育下一代的梦想。也感谢你的信任，我相信只要我们医患之间充分信任，充分沟通，一定能有最美满的结局。

　　你在2007年发现患有红斑狼疮，病情比较轻，没有累及内脏，因此可能未引起你的足够重视。到2009年备孕时，停用了药物，且没有去复查，结果2个月后发现肾受累。狼疮的病情确实容易像“狼”一样，反复无常，有轻有重，轻型狼疮无内脏器官受累，而中重度狼疮可有一个或多个脏器受累，在治疗上也有差别，但并不是说轻型狼疮就可放任不管，因可进展为中重度狼疮，甚至出现危及生命的并发症。而且妊娠本身可能导致狼疮加重，因此，即使是轻型狼疮，仍需要高度重视，定期复查是必需的。在复查时除了狼疮活动的指标如抗ds-DNA抗体、抗核小体抗体、补体C3和C4之外，其他反映器官受累的指标如血常规和尿常规等也是必不可少的。不知道你在初诊狼疮时服用了何种药物，是否服用了羟氯喹，如果服用了，在备孕及妊娠期间非但不能停药，还应当坚持服用。

　　狼疮肾炎的患者，需要密切监测尿蛋白，应当定期查24小时尿蛋白定量，对于24小时尿蛋白定量大于1g的患者，还是建议尽量完善肾活检，因为病理类型的不同直接决定了治疗选择的不同，同时也有助于对预后的判断。不知你当时尿蛋白定量结果如何，也不知你是否进行了肾活检，但从当地医生为你选择的治疗方案来看，当时的肾脏病变还是较重的，且活动期，需积极治疗。但对于育龄期女性，尤其是有生育要求的，尽量不首选环磷酰胺，因为环磷酰胺的生殖毒性比较明显，环磷酰胺可导致女性发生持续性闭经，其风险与初始使用年龄、使用时间和累积剂量有关。环磷酰胺累积剂量大于10g，年轻女性发生闭经的风险升高。环磷酰胺对男性同样具有生殖毒性，可损害睾丸的精曲小管，继而损伤生精细胞。且目前有众多免疫抑制剂可作为治疗狼疮肾炎的选择，建议对于有生育要求的患者，首选生殖毒性较小的药物如霉芬酸酯、环孢素或他克莫司等。不过，还有其他的方法使得使用环磷酰胺的患者避免出现绝经，即采用卵巢“冬眠”疗法，应用促性腺激素释放激素激动剂使患者假性绝经，可逆性抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，下调垂体卵泡刺激素和黄体生成素分泌，降低雌孕激素，阻止原始卵泡成熟，使卵巢中卵泡处于对化疗药低敏感状态。目前，已有的产品是亮丙瑞林，在用环磷酰胺前2周开始使用，每4周1次，每次用3.75mg(体重<50kg< span="">者减半)，皮下或肌肉注射 ,共3～6个月, 注意，亮丙瑞林不与环磷酰胺同时用，避免致卵巢损伤，同时与患者充分沟通，因有绝经期综合征(潮热 25%)、血凝过快和骨疏松的不良反应。另外一种方法是，采用低温保存卵泡、卵母细胞或胚胎，以备以后使用。

　　白细胞减少是硫唑嘌呤非常重要的一种副作用，首先在服用硫唑嘌呤时需要密切监测血常规，尤其是服药初期，如出现轻度白细胞下降，可先加生白细胞药物如利可君或生白胺，如白细胞仍不能维持，需考虑硫唑嘌呤减量应用。但如上述措施均已采取了，白细胞仍持续减低，低于3*109/L，则只能选择停药了。停药后继续复查血常规，如白细胞仍不能升高，需警惕血液系统疾病，必要时需要完善骨穿检查。

　　溴隐停可用于多种疾病的治疗，包括震颤麻痹、高泌乳素血症、闭经、溢乳及垂体腺瘤等。治疗的最初几天，可出现恶心，极少数患者可出现眩晕、疲乏、呕吐或腹泻。溴隐亭可引起直立性低血压。另外可出现鼻塞、便秘、嗜睡和头痛，少数病人偶有精神紊乱、精神运动性兴奋、幻觉、运动障碍、口干、下肢痉挛、肌内疼痛、皮肤过敏反应及脱发。这些副作用大多与剂量有关。备孕期间可服用溴隐停，但妊娠期需禁用。

　　沙利度胺是生殖毒性非常明确的药物，所谓的“反应停”――沙利度胺是导致著名的“海豹肢事件”的罪魁祸首。对于无生育要求的患者，沙利度胺不失为一个副作用小的良好药物，但是对于有生育需求的患者，应当慎用，需停药6个月以上方可怀孕。沙利度胺并不影响服药者的生殖器官，而是直接作用于生殖细胞，因此，如有其他药物可选择，对于急迫有生育需求的患者不建议首选沙利度胺。

　　来氟米特在动物实验中具有明确的致畸作用，因此禁用于孕妇。同时来氟米特洗脱期长，停药后需两年方可怀孕，如服用消胆胺也需要至少半年的时间方可怀孕，因此对于近期有生育需求的患者不建议选用。

　　对于狼疮患者及抗磷脂综合征患者，备孕期间使用雌激素或孕激素制剂，有可能诱发狼疮病情加重。雌激素作用于免疫系统的各个方面，包括免疫球蛋白的合成、B细胞分化、T细胞亚群、自然杀伤细胞活性及细胞因子分泌等。孕期雌孕激素水平大幅度升高，易导致狼疮复发。因此，对于狼疮及抗磷脂综合征患者，尽量避免用雌孕激素制剂。

　　SSA抗体阳性的女性患者约2%会发生胎儿房室传导阻滞，多于18-24周发生，有研究认为其中约89%出现Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞，如发生Ⅲ度房室传导阻滞常表现为房室结纤维化，不可逆，易合并心肌病及胎儿水肿。但本病为罕见病，目前仍无相关指南出台。有研究发现，抗SSA抗体阳性的女性，年龄越大，发生胎儿房室传导阻滞的风险越高。有趣的是，6~8月间怀孕，发生率高，而9月至次年5月间怀孕则发生率低，原因不甚清楚。胎儿房室传导阻滞与维生素D水平呈负相关，原因不明。本病遗传因素作用大，为多基因病。有研究认为，本病一旦发生，总体死亡率高达17.5%。不同研究中本病的预后差别较大。新生儿狼疮患者中约70%需安装起搏器。目前认为，抗SSA和或抗SSB抗体阳性的患者，如胎儿心电图PR间期＞150mm，应治疗，建议予地塞米松4mg/d，给药一周，给药时间为孕18-24周间。如伴随其他合并症，给药时间应适当延长。强的松和甲基强的松，因无法通过胎盘屏障，治疗无效。对于如何预防胎儿房室传导阻滞，目前相关研究结论差异较大，部分认为可以预防，部分认为无法预防。PITCH研究分别于12、15、18、21和24周予400mg/kg的免疫球蛋白，并于孕16-32周监测胎儿情况，发现免疫球蛋白不能预防抗SSA抗体相关的胎儿房室传导阻滞。但也有人认为，抗SSA抗体阳性的母亲应用免疫球蛋白1g/kg对于预防胎儿房室传导阻滞可能有效。应用羟氯喹可降低新生儿狼疮发生率，400mg/d有效，但羟氯喹不能降低抗SSA和抗SSB抗体的滴度。对于抗磷脂抗体综合征的患者，妊娠期间需应用低分子肝素，一般为4000-6000U/d，如血栓风险高，最多可用至每12小时一次。

　　对于孕妇而言，应尽量避免旅途劳顿，乘火车20小时，如可避免的话尽量不要选择。虽然有研究表明适当的锻炼并不增加自然流产的概率，卧床休息也不减少自然流产的概率，但长途旅行造成的疲劳对人的身体仍然是有害的。建议你尽量选择避免长途旅行。

　　再次感谢你的来信，衷心希望能够在医患的共同配合下，满意的控制病情，并最终迎来你健康可爱的宝宝。

　　张警丰( zjf117333@163.com),  刘湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2015-3-13