类风湿关节炎(RA)不能简单地认为是关节受风、受湿引起的，尽管避风、保暖有一定疗效。但它却是一种病因不明的自身免疫性疾病，它是一种常见且难治的慢性关节炎，多见于女性。山西省人民医院骨科郝迎春

　　       最常侵犯部位是手、腕、足等四肢小关节。有反复发作呈对称分布的特点。疾病早期，患者表现为红、肿、热、痛和功能障碍；晚期关节可出现不同程度僵硬、畸形。而且伴有骨和骨骼肌萎缩，继而可引发全身的关节肿胀、疼痛和功能障碍，是主要致残性疾病之一。

　　       类风湿关节炎的病理表现：主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。

　　       70%的类风湿关节炎患者的血清中出现类风湿因子（RF）。类风湿因子是由患者关节滑膜中淋巴细胞和浆细胞产生的一种免疫球蛋白，有lgM-RF(见于类风湿关节炎)、lgG-RF(抗CCP抗体)(见于类风湿关节炎、提示疾病进入晚期。)、和lgA-RF(提示骨质破坏、预后不良。)三类，其中又以lgM类含量最多,故目前多测定lgM类风湿因子。

　　       类风湿因子（RF）阴性并不意味着不存在本病，因为其可被其他血清蛋白所掩盖，或由于在血清中被有高度亲和力的抗体结合，故而不易检出。

　　       类风湿关节炎（RA）患者类风湿因子（RF）阳性率为70%―80%，其中尤以病变广泛、病情严重、病程长、活动期及有关节外病变者的阳性率高，滴度高，并长久存在。因此，国际上通常将RF作为诊断类风湿关节炎的标准之一。

　　       事实上，临床上除了类风湿以外，类风湿因子（RF）还见于正常人尤其是老年人,阳性率可达5%―10%。

　　       患其他一些疾病的患者，如有各种感染性疾病的人，像乙肝、结核病、亚急性细菌性心内膜炎和慢性支气管炎患者以及患有结缔组织疾病，如红斑狼疮、干燥综合症、肌皮炎、血管炎、硬皮病、预防接种后以及某些恶性疾病的人，RF阳性率可达10%_70%.。

　　       因此，在RF的诊断上，一般认为RF只有参考价值而无特异性诊断价值。RF阳性，不一定就是类风湿关节炎；RF阴性，也不一定就不是类风湿关节炎。要想明确诊断，需结合病史、症状及其他一些相关检查并请有经验医生综合分析之，RF只能作为类风湿关节炎诊断标准之一。　

　　 附录-1  美国风湿病学院（American College of Rheumatology，简称为ACR）於一九八七年集合专家重新拟定一套简单而准确的诊断标准，目前，很多国家都采用这一标准：
　　
  

　　      ①晨僵。
　　②至少一个关节活动时疼痛或有压痛(为医生所看到)。
　　③至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生，为医生所看到)。
　　④至少另一个关节肿胀(为医生所看到，两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。
　　⑤对称性关节肿胀(为医生所看到)，同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或?ＦＤＡ３?趾关节时不需要完全对称)。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
　　⑥骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
　　⑦标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
　　⑧类风湿因子阳性。
　　⑨滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
　　⑩具有下述滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。
　　
　　典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
　　肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
　　可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
　　可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：
　　①晨僵。
　　②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。
　　③关节肿胀的病史或所见。
　　⑤皮下结节(为医生所看到)。
　　⑤血沉增快，C反应蛋白阳性。
　　⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

　　附录-2 类风湿性关节炎的药物

　　(1)非激素性抗炎药物：
   这类药物通常称“一线”药物。主要通过抑制前列腺素的合成达到消炎、止痛作用。另外，这类药物尚可抑制磷酸二酯酶使细胞内的cAMP增加，溶酶体膜稳定性增加，减  
少酶的释放。但这类药物虽然能减轻症状，却对引起类风湿性关节炎的免疫反应不发生根本影响，因此不能控制病情发展，只能改善症状。

　　①消炎痛：开始剂量为每日75mg，分3次饭后口服，其后逐渐增至每日100～150mg。孕妇、溃疡病、精神病人禁用。

　　②阿司匹林：每日3mg～4g口服，4至6小时1次。

　　③炎痛喜康：每次20mg口服，每日1次，饭后服。

　　④布洛芬：每日1～18g，分3～4次口服。副作用较少。

　　⑤萘普生：每次250mg口服，日2次。副作用较少。

　　⑥氟灭酸：每次02～04mg口服。日3次。

　　“一线”药物不主张联合使用，应用某一种药物3周仍无效者，可更换另一种药。经半年治疗无效时，应考虑应用“二线”药物。

　　(2)缓解性药物：

　　这类药物又称“二线”药物。其共同特点是作用慢，可影响疾病的免疫反应病理过程。

　　①金盐：可改善体液和细胞免疫，减少骨质的侵蚀、破坏，抑制滑膜炎症。每周25mg的金盐制剂，静注疗效较好。包括硫代苹果酸金钠和醋硫葡金。口服醋硫葡金6mg，每日1次。持续15年，类风湿因子可有37%转阴。

　　②青霉胺：可使巨球蛋白的二硫键断裂，而发生解聚，降低RF水平。剂量为250～1800mg /日，病情好转后改为250mg/日维持。服药后1.5～2个月起效。副作用有皮疹、肝损害、骨髓抑制等。

　　③氯喹及其衍生物：氯喹开始剂量为每日250～500mg，平均每日6mg/kg。有心肌病，角膜病变，视网膜病变者慎用。为减少副作用，每年只用10个月。

　　④左旋咪唑：作用类似青霉胺。可中度改善类风湿症状，能增强淋巴细胞和自然杀伤细胞功能，与一线药物联合应用，疗效较好。用法：25～50mg，口服，日3次，每周单日用，双日停，12周为1疗程。

　　(3)肾上腺糖皮质激素：

　　一般不首选此类药。其应用指征是：①常规治疗无效时，可与一、二线药物合用。②严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。使用原则：a.最小剂量(如强的松每日小于10mg)。b.最短期限(因长期使用易发生无菌性骨坏死)。c.尽早减量以至停用。

　　(4)免疫抑制剂：

　　此类药物又称“三线”药物。凡对一二线药物治疗无效或有严重反应者可应用。

　　①环孢菌素：可抑制T辅助细胞诱导淋巴细胞的激活，或延迟引起过敏反应有关的细胞因子的产生。用量为每日10mg/kg，静脉注射。疗程60日，总有效率为54%。

　　②柳氮磺胺吡啶：可抑制免疫病理过程，并防治有关感染诱因，口服每日2g，症状严重时每日可用3g，疗程为两个月。对晨僵，握力，血沉，C?反应蛋白均可明显改善。

　　③环磷酰胺：对顽固性类风湿有效。但副作用较多，不宜首选。每次100～200mg，静滴或静注，每周1～2次，疗程总量为3g。副作用为骨髓抑制、出血性膀胱炎等。

　　④硫唑嘌呤：最大用量为每日2.5～3mg/kg。如合用别嘌呤醇，该药减量25%。

　　⑤甲氨喋呤：可阻断细胞的二氢叶酸转化为四氢叶酸，因而抑制类风湿，达到免疫抑制和抗炎作用。每周用量25～50mg。每12小时口服1次，连服3次为宜。疗程不超过6个月。对一二线药物无效者作用显著。孕妇禁用，以免引起胎儿畸形。

　　(5)分子免疫

　　①γ?干扰素：应用重组脱氧核糖核酸技术生产的γ?干扰素具有抑制DNA和核糖核酸的复制，抑制T细胞增殖，降低体液和细胞免疫反应的作用。每次1000万单位，肌注。7次为1疗程。

　　②特异性抗体(McAb)：是通过人肿瘤细胞致敏的某个淋巴细胞单克隆所产生的抗体。它具有高纯度，特异性强的特点。用鼠的McAb与蓖麻毒素蛋白A链免疫偶联的IT(免疫毒素)特异地结合T细胞亚群上，通过酶样作用方式重复灭活核糖核酸，破坏和杀伤这些细胞，IT治疗量每日为005～033mg/kg，5～10天为1疗程。结果有效率为50%。

　　(6)其他药物

　　①巯甲丙脯酸：本品结构与青霉胺分子相似，能阻滞缓激肽的释放，减少前列腺素的产生。用法：12.5～25mg，口服，日3次。最大量200mg/日。一般2～3个月症状明显改善，类风湿因子转阴率67%。

　　②锌制剂：硫酸锌10mg/kg/日。成人每天不宜超过700mg，儿童不宜超过150mg/日。一般认为对改善免疫指标优于症状的改善。