类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种不明原因的临床综合征，以慢性多关节炎症为主要表现，目前认为属于系统性自身免疫性疾病。2003年7月~2005年7月对34例45膝RA患者行关节镜下手术治疗，部分病例围手术期采用中西医综合疗法辅助治疗取得了良好效果。现报告如下：大连市中心医院骨科李作洪

　　1.   临床资料

　　1.1.        病例资料 34例患者中有18例24膝为2004.7 前治疗的患者，未采用中西医综合辅助治疗，其中男性3例3膝，女性15例21膝。年龄27~58岁。另外16例21膝为2004.7~2005.7期间接受治疗的患者，均采用围手术期中西医综合辅助治疗。其中男性4例5膝，女性12例16膝，年龄23~59岁。术前确诊29例，全部行组织学检查。

　　1.2.        围手术期的处理方法

　　1.2.1.            术前处理方法 术前3天入院，行血常规、抗0抗体（ASO）、类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（C-RP）、心电图检查(ECG)、X线检查(X-ray)；并将患关节行石膏外固定。同时青霉素400万单位静点，日两次，扶他林25mg 日三次口服，柳氮磺胺吡啶（SASP） 1.0g 日三次口服，正清风痛宁 5粒 日三次口服。

　　1.2.2.            术中处理 关节镜手术前抽取膝关节液送检，以Stryker30°关节镜手术，以机械式刨削器、冷凝刀进行滑膜清理术，所有手术均为同一组手术人员实施。手术结束前曲安奈德（TAA）20mg，2%利多卡因 2ml，吗啡10mg，玻璃质酸钠2ml关节内注射，加压包扎，石膏外固定。

　　1.2.3.            术后处理 青霉素400万单位，静点，日两次，连续使用三天，石膏外固定3天后拆除行功能锻炼，局部理疗，扶他林乳剂涂膜，针灸，扶他林，SASP，正清风痛宁如术前继续服用。术后一周关节穿刺抽液送检RF同时注射TAA20mg玻璃质酸钠2ml，并复查血CRF、RF、ESR，与术前比较。预约出院，门诊随访。

　　1.3.        效果评价 术后两周以Lysholm的膝关节评分量表分为优、良、可、差4级，对所得结果列出四格表，行X2检验。

　　1.4.        统计方法及偏倚的预防

　　1.4.1.            前期手术与近期手术对照

　　1.4.2.            均为同一组手术人员

　　2.    结果 （见表1、2）本试验中西医综合处理方法病例的有效率高于对照组。术后6个月随访综合方法处理组效果较传统组明显

　　处理方法

　　术后两周效果

　　合计

　　有效率

　　优良可例数

　　差例数

　　传统处理方法

　　15

　　9

　　24

　　62.5%

　　综合处理方法

　　19

　　2

　　21

　　90.5%

　　核计

　　34

　　11

　　45

　　75.6%

　　X2 =4.74     P<0.05

　　表1

　　相关指标

　　RF转阴率

　　CRP术前后差平均值

　　ESR术前后差平均值

　　传统处理方法

　　8例

　　23.8

　　23.6 mm/h

　　综合处理方法

　　13例

　　37.5

　　40.1mm/h

　　表2

　　3.   讨论

　　3.1.        在正规内科治疗的基础上，关节镜治疗RA疗效确定。在关节镜治疗RA的围手术期，患者必须接受正规的抗风湿治疗，可有效的控制全身病情的发展,是手术疗效与安全性的重要保证。同时，关节镜手术切除滑膜，消除了RA的病灶，免除了关节软骨的破坏，终止了滑膜局部的免疫反应，避免了全身自体免疫反应的产生与发展，减少细胞因子进入体液循环，减轻对关节的破坏程度，巩固了正规内科治疗的疗效，减轻了症状，延长了无症状期。对经内科治疗无效或者效果不佳的病例，共同作用后产生了明显的协同作用。某些慢性病例经内科治疗后症状明显改善，再经过关节镜治疗功能进一步改善生活质量明显提高。[2、4、5、6、7]

　　3.2.        本实验中围手术期综合辅助疗法具有很多优点

　　3.2.1.   术前

　　术前完善各项辅助检查既可以明确病情，又可以做为术后衡量效果的客观指标。国内外已尝试使用抗生素治疗RA，静脉滴注大剂量青霉素1周可明显改善症状，减轻关节肿胀，疗效确定可靠[1]。RA滑膜炎在最初的时间里进展很快，早期治疗是至关重要的。目前公认的最佳治疗方案：非甾体类抗生素（NSAIDS本实验选用扶他林）+MTX（周期骨髓抑制降低自身抵抗力，对接受手术有影响而未使用）+柳氮磺胺吡啶（SASP）。 [12]

　　3.2.2.   术中

　　手术的关键为尽可能彻底切除病变的滑膜，同时减少关节的出血，有利于术后早期进行功能锻炼[10,11]。长效的肾上腺皮质激素虽然不能阻止病情进展，长期使用副作用多，但其在控制症状方面具有显著疗效，经常性关节内注射似乎并未增加患者的关节置换率[12]。

　　3.2.3.   术后

　　术后继续使用大剂量青霉素既可以预防感染又可以控制RA的症状，加以NSAIDS+SASP。同时将关节液送检RF，CRP。复查血液的CRP、RF、ESR与术前相比较，对预后作出判断。

　　3.3.   中西医治疗RA的优势

　　RA属于中医学之“痹症”范畴，素体虚弱，气血不足，腠理空虚，肝肾亏是内因，而风寒湿热之邪入侵为外因，内外结合方治本病。中医治疗RA有很长时间的历史，目前有辨证论治、经验方法治疗，中成药治疗等方法。中西医治疗方法均存在各自的不足和优势，中药可以减轻西药的副作用，所以很多学者主张中西医结合治疗RA，既能最大限度的发挥重要的作用，又能降低西药的副作用，只有将二者有机的结合起来才能使RA的治疗水平进一步提高。[8,9]

　　3.4.   RA治疗的最新进展

　　RA的治疗原则已经出现了很大的变化，传统的内科治疗的金字塔原则早已被改变病情的抗风湿药物（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）所替代，而生物治疗、免疫吸附治疗、干细胞移植和基因治疗更是为RA的治愈提供了可能，而自体造血干细胞的移植治疗重症RA成为新的治疗方向，逐渐成为研究热点之一。[3]

　　RA患者接受膝关节镜手术治疗的同时，应该接受正规的围手术期综合治疗，才能有效的治疗RA，控制病情，保证手术的疗效。

　　参考文献

　　1 吕厚山，陈坚. 编著. 关节炎外科学. 北京：人民军医出版社，2002.163~245

　　2李作洪，王乐生，等。关节镜治疗类风湿性关节炎的临床进展. 中国矫形外科,2006,4 :94-96*

　　3陈高阳，刘延庆。类风湿关节炎的中西药治疗进展. 现代中西医结合杂志,2004,8 :1104-1106

　　4 金池.关节镜手术治疗膝关节类风湿关节炎的临床观察. 锦州医学院学报,2005,2 :61-62

　　5 王建华，黄华杨。.关节镜下治疗膝关节类风湿关节炎87例. 广东医学,2003,10 :1097-1098

　　6 陈崇民，焦军。.关节镜治疗类风湿性关节炎的临床研究. 中国内镜杂志,2002,11 :73,75

　　7 闵红巍，孙鉴，等。关节镜治疗膝关节类风湿性关节炎. 黑龙江医学,2004,11 :855-856

　　8 史晓林。关节镜下滑膜切除术后外用中药治疗类风湿性关节炎. 中国中医骨伤科杂志,2005,2 :33-34

　　9 张峰。关节镜下滑膜切除术治疗膝类风湿性关节炎. 中国基层医药,2003,7 :643

　　10 张峻，侯筱魁，等。关节镜下滑膜切除术治疗早、中期类风湿性关节炎的疗效. 中国微创外科杂志,2005,5 :355-357

　　11张峻，侯筱魁，等。关节镜下滑膜切除术在治疗类风湿性关节炎中价值的探讨. 上海医学,2004,2 :94-96

　　12朱静，周彬。类风湿关节炎的治疗进展. 职业卫生与病伤,2005,1 :13-15