快速康复的概念武汉协和医院骨科叶树楠

　　快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。

　　快速康复的内容

　　l 快速康复外科一般包括以下几个重要内容：(1)术前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。(3)强化术后康复治疗，包括早期下床活动。

　　l 快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。

　　下面以一例典型的膝关节置换及翻修病历来说明。

　　1. 病人一般情况

　　• 36岁男性病人。

　　• 主诉：左膝关节疼痛、畸形、活动受限8年。

　　• 既往病史：痛风病史十年。

　　• 专科体检：左膝关节屈曲挛缩畸形。膝关节活动度30度-90度。麦氏征（±），研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（+）。局部皮肤没有红肿发热。

　　• HSS膝关节评分： 29分

　　• 诊断：痛风性关节炎

　　• 心肺功能正常没有手术禁忌症。

　　• 实验室检查：血尿常规正常、肝肾功能正常。CRP：25mg/L , ESR 30 mm/h ，血尿酸461μmol/L 。

　　2. 术前X线片及大体照

　　3. 手术方式

　　由于病人膝关节稳定性较差，而且屈曲挛缩畸形。我们准备行表面膝关节置换或者髁限制型膝关节置换，具体手术方式术中根据具体情况进一步确定。

　　4. 术前教育

　　l 告知手术方式，预期的临床效果，术后注意事项。

　　l 详细地告知各阶段康复要点及可能的时间。

　　l 对促进康复的各种建议。

　　l 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。

　　l 术后告知手术情况，加强病人康复锻炼的信心。 

　　5. 镇痛

　　l 术前：口服NSAIDs+丁丙诺啡透皮贴

　　l 术中：关节周围注射（凯纷+罗哌卡因+盐水）

　　l 术后：镇痛泵+静滴镇痛药物（特耐）+冰敷

　　6. 麻醉（按先后顺序优先）

　　l 股神经阻滞麻醉+术后镇痛泵

　　l 硬脊膜外神经阻滞麻醉 + 术后镇痛泵

　　l 全麻

　　7. 术中注意事项

　　l 手术室降温：室温降体温不降，保温气垫。

　　l 控制性降压：平均动脉血压减低至基础血压的70% 

　　l 自体血回输：

　　l 缩短手术时间减少出血：

　　       氨甲环酸术前10min，1.0g静滴。

　　       手术结束后再给一次1.0g静滴。

　　       术中3.0g配100ml盐水关节腔浸泡5min。

　　8．术后处理

　　l 预防感染: 一代头孢 2.0g 术前30min + 术后q.12.h * 24-48hr

　　l 预防血栓：术后24-48hr即开始抗凝治疗（阿哌沙班）

　　l 康复：术后第1天即在床边开展康复计划，严格控制输液量，鼓励病人饮食。

　　9. 康复

　　l 第一阶段: 术后第1-3天。踝关节做踝泵运动,弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷，膝关节被动屈曲超过90°,并能完全伸直（被动）

　　l 第二阶段: 术后第4-7天。膝关节主动屈曲达到或超过90 °,可主动伸直，能适应坐凳和站立状态，可以扶步行器下地行走。

　　l 第三阶段: 术后第8-14天。膝关节主动屈曲达到或超过120 °,可主动伸直，可以扶步行器下地往复行走，步幅加大，速度加快，避免跛行。4周以后脱拐活动。

　　10. 术后一周X线片及大体照

　　11. 术后3个月X线片及大体照

　　12.  16个月以后关节周围感染

　　术后16个月病人膝关节出现疼痛，局部伤口红肿，在当地医院抗生素治疗两周。CRP、血沉轻度升高，血常规正常，关节液培养阴性。再次入院，行膝关节清创，假体取出，抗生素骨水泥填充术。

　　13. 术后处理

　　l 术后细菌培养结果：铜绿假单胞菌

　　l 敏感抗生素：亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦

　　l 敏感抗生素治疗2周后血沉、CRP、血常规、降钙素原完全恢复正常。然后继续使用敏感抗生素治疗2周后停药。

　　l 不使用任何药物连续观察3个月，每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素，完全正常即可以行翻修手术。

　　14. 不使用任何药物连续观察3个月，每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素，完全正常。再次入院取出抗生素骨水泥填充物，骨缺损部位用金属骨小梁cone填充，做膝关节翻修手术。

　　15. 术后一周X线片及大体照，病人开始下地行走锻炼。

　　武汉协和医院骨科关节中心

　　叶树楠    每周一、周五全天门诊     网站：yeshunan..com