1、概念

　　骨性关节炎（OA）又名骨性关节病、增生性关节炎或退行性关节病。是一种本质上非炎性的疾病，以关节软骨损伤及骨增生为特点。多发生于中年及老年人，以负重关节和多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、关节肿大伴活动受限。据有无局部和全身性致病因素，将骨性关节炎分为原发性和继发性两类。通常所指的骨性关节炎属于原发性这一类。继发性关节炎多有局部外伤、手术、长期慢性关节疾患等病史。德阳市人民医院骨科陈曦

　　2、病因病理学

　　骨性关节炎的特点：一是关节软骨的退行性变。二是关节的原发性增生性改变和由以上原因引起的关节功能改变，平常所说的骨质增生，骨刺是指该病的影像学所见，80-90%的60 岁以上的人在X 线片上可见骨质增生，骨刺，但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。年龄是发病的重要因素，关节内创伤，炎症，感受寒湿，异常代谢产物沉着，反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内注人肾上腺皮质激素等可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏，某些内分泌异常如糖尿病，关节内外翻畸形，关节结构异常或对线不良，遗传免疫反应，肥胖等也是一个重要因素。因此骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是膝关节内部的力平衡失调，最终导致骨质增生而发病。我们临床观察，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及神经、血管或引起无菌性炎症改变，局部充血水肿或粘连，才出现系列症状。增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到矫正，疼痛症状即可消失，而增生依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。

　　3 分类

　　按病因学分类,ＯＡ可分为原发性(特发性)ＯＡ和继发性ＯＡ。原发性ＯＡ是指病因不明者,按累及部位又可分为外周小关节ＯＡ、大关节ＯＡ、脊柱(特别是颈和腰)ＯＡ、小关节(或大关节)+脊柱ＯＡ,而脊柱ＯＡ又包括骨突关节、椎间盘、脊椎骨刺和韧带钙化等。继发性ＯＡ又可按病因或相关疾病进行分类。但有时原发性ＯＡ与继发性ＯＡ很难截然区分。按症状分类,可分为症状性ＯＡ和放射学ＯＡ。同时兼有症状和Ｘ线改变者称为症状性ＯＡ。仅有Ｘ线改变而无关节症状者称无症状性ＯＡ或放射学ＯＡ。实际上,按美国风湿病学会(ＡＲＡ)1986 年的定义:ＯＡ是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。因此,临床上ＯＡ应该是有症状的。

　　4 临床特点

　　4. 1 症状:

　　①疼痛:运动时疼痛主要由机械性或腱、韧带接头处损伤所致;休息时疼痛为炎症所致;夜间痛提示骨内压增高,为病情严重和预后不良指征。②僵硬:为另一主要症状,见于关节不活动之后,但一般持续时间不长。③其他症状包括关节肿胀、畸形和关节弹响等。

　　4. 2 体征:关节活动响声,骨肥大,不同程度的滑膜炎、滑囊炎可致肿胀、肌无力等。

　　严重病例可见关节功能障碍甚至残废。

　　5 诊断要点

　　骨性关节炎的早期诊断困难。骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法。近年应用 “关节镜”或 “软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检。还可用磁共振成像’102* 无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜、韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合 3 线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。常见手、颈、腰椎、膝关节、髋关节各有诊断标准。曾庆馀于 1997 年提出的骨性关节炎的早期诊断标准。如下：

　　5. 1 膝ＯＡ临床标准:①一个月来大多数日子膝痛;②关节活动时响声;③晨僵≤30分钟;④年龄≥38 岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响;⑥膝关节骨性肿胀不伴响。符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可诊断ＯＡ。临床加Ｘ线标准:①一个月来大多数日子膝痛;②Ｘ线关节边缘骨赘;③ＯＡ性滑液(透明、粘性,ＷＢＣ<2×106/Ｌ);④不能查滑液,年龄≥40 岁;⑤晨僵≤30 分钟;⑥关节活动时响声。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断ＯＡ。

　　5. 2 手ＯＡ:①一个月来大多数日子手疼痛或僵硬;②如图1 标之10 个指关节中硬性组织肿大≥2 个;③掌指关节肿胀≤2 个;④1 个以上远端指间关节肿胀;⑤如图1 标之10 个关节中1 个或1 个以上畸形。符合①②③④或①②③⑤可诊断ＯＡ。

　　5. 3 髋ＯＡ临床标准:①一个月来大多数日子髋关节痛;②髋关节内旋≤15°;③髋关节内旋>15°;④ＥＳＲ≤45ｍｍ/1ｈ;⑤ＥＳＲ未查,髋屈曲≤115°;⑥晨僵≤60 分钟;⑦年龄>50 岁。符合①②④或①②⑤或①③⑥可诊断ＯＡ。临床和Ｘ线标准:①一个月来大多数日子髋关节痛;②ＥＳＲ≤20ｍｍ/1ｈ;③Ｘ线股骨头或髋臼骨赘;④Ｘ线髋关节间隙狭窄。符合①②③或①②④或①③④可诊断ＯＡ。

　　5.4 ＯＡ病情严重性判定

　　为便于病例间的比较、对病人在某一特定时间病情的估计、短期疗效评价、以及了解病情经过和长期疗效观察,需要有普遍接受的病情严重性标准。八十年代以来,陆续有关于这方面研究的报道,但至今尚无统一意见。又,不同关节严重性表现指征不同。这里只介绍Ｍicheilequesne 推荐的膝关节ＯＡ严重性判定方法,见表1,以供参考。下表为膝关节ＯＡ严重性指数计算法。按所列各项打分,计算总分。总分≥14 分者为病情极严重;11 分～13 分为非常严重;8 分～10 分为严重;5 分～7 分为中度;1 分～4 分为轻度。该方法是否适于国人,以及其他关节病情严重性如何估计,均待多中心的深入研究。

　　5.5 鉴别诊断

　　该病的主要应与以下疾病相鉴别诊断：风湿寒性关节痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，慢性非特异性滑膜炎，化脓性关节炎，结核性关节炎，痛风性关节炎等。

　　6 骨性关节炎的治疗进展

　　目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快，也取得了较好的成效。另外关节腔内外科治疗也显示了良好前景。

　　6.1 非甾类抗炎药(NSAIDｓ)

　　如果镇痛剂不能缓解症状,或临床存在局部红、热、肿胀等炎症性指征,常需用NSAIDｓ治疗。NSAIDｓ通过抑制环氧化酶(COX)减少组织损伤中炎症性前列腺素合成而起抗炎作用。因此,抗炎的同时可并有胃肠和肾脏副作用;对有活动性溃疡病、溃疡病和/或胃肠出血史、老年人和心肾功能不全者应禁用或慎用。

　　6.2 环氧化酶 -2 选择性抑制药

　　这是90 年代后期开发的新药，其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。非甾体消炎药(NSAID)通过抑制环氧化酶来抑制前列腺素物质的合成，从而防止骨软骨被破坏。但因其不良反应如胃肠道症状、溃疡、肾毒性，而使其应用范围受限，故环氧化酶 -2 选择性抑制药近几年倍受瞩目。于1991 年对环氧化酶 -2 基因克隆，证实了环氧化酶 -1 和环氧化酶 -2 是两种同工酶，具有不同的结构并且由不同的基因编码。研究证明环氧化酶 -1 和环氧化酶 -2 的底物连接位点轻度不同，环氧化酶 -2 激活位点较大，这样环氧化酶 -2 选择性抑制药可选择性与环氧化酶 5"结合位点结合而不与较小的环氧化酶-1 结合位点结合。避免了抑制环氧化酶 -1 而带来的不良反应。而且环氧化酶 -2 抑制药对老年性痴呆和结肠癌也有潜在治疗作用。塞来昔布( celecoxib,西乐葆) 和罗非昔布(refecoxib 万络) 是两种特异性环氧化酶 -2 抑制药。塞来昔布对环氧化酶 -2 抑制强度为环氧化酶 -1 抑制强度的 375 倍，推荐剂量为 100 mg 每日 2 次。罗非昔布对环氧化酶 -2选择性抑制强度是抑制环氧化酶 -1 的800 倍，剂量为 25mg 每日 1 次。Ⅲ期临床试验报告，对骨性关节炎的疼痛缓解明显优于安慰剂组，经内镜检查溃疡发生率明显低于NSAID，与安慰剂组类似。但是环氧化酶 -2 选择性抑制药临床实践毕竟为时不长，还存在某些不完善之处。有些学者提出了质疑，有实验证明选择性环氧化酶 -2 选择性抑制药也可以使大鼠结肠溃疡恶化致肠壁穿孔。且有人提出 NSAID 的不良反应发生率不一定与抑制环氧化酶-2 能力相关，影响因素可能是多方面的。临床医生应根据实际情况合理用药。

　　6.3 氨基葡糖

　　氨基葡糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在骨性关节炎中蛋白多糖的产生不能赶上其丢失，将导致软骨基质丢失。氨基葡糖治疗骨性关节炎的作用机制为：①直接补给软骨基质成分；②对软骨功能有反馈作用；③抑制降解酶的作用。最近的研究虽表明其只有中度的效果，但因为其较安全，故这些药物仍大量应用在治疗骨性关节炎上。

　　6.4 关节腔内注射透明质酸

　　在欧洲关节腔内注射透明质酸治疗骨性关节炎已有十多年历史，加拿大 1992年就已经开始应用。我国在近三年应用较多。关节基质中的透明质酸 (hyaluronic,HA)，具有高度亲水性，使软骨具有弹性，透明软骨弹性自20 岁以后逐渐下降，其分子量和浓度下降，胶原纤维变粗易断裂，软骨丧失光泽，可见龟裂。在环境、机械等多因素作用下，即容易造成损伤，故于关节腔内注射透明质酸能润滑关节腔减少关节间摩擦，另外还可以改善关节滑液质量，保护软骨，减轻疼痛的作用，减少口服用药，从而进一步减少NSAID 药物引起的消化道及肾脏等并发症，降低患者医疗费用。剂量常每次 2ml( 1 支)每周 1 次,5 周为 1个疗程。据报道，77%的患者治疗后关节功能获得改善，持续时间平均为 8 个月。接受第二个疗程治疗后，则 87% 的病例关节功能可获进一步改善。

　　6.5 关节镜治疗

　　膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形,关节间隙狭窄,截骨术或胫骨结节抬高术是最佳选择;关节间隙消失,活动严重受限、疼痛是人工关节最理想的指征。这些都是关节镜下清理术不能代替的。但这些病人,通过关节镜下清理术,痛苦可短时消失或减轻。这是一个既有效,损伤小、安全、恢复快,介于非手术与手术之间,病人乐于接受的一项治疗方法。

　　近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法有：自体软骨移植和自体骨软骨移植。这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。经2 年5 年随访发现膝关节功能改善，膝关节轴线正常。膝关节 x 线表现正常或接近正常，负重位x 线摄片无明显关节间隙狭窄或骨赘形成。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎，特别是股骨髁巨大(15cm)以上 缺损或多发软骨缺损，治疗效果良好，但必须随访更长时间，同时应与其他方法进行双盲比较，才能明确其对膝关节灶性软骨缺损的远期疗效；自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm 的关节软骨缺损，较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。

　　6.6 中医中药治疗

　　骨性关节炎以关节疼痛，活动受限等表现为主，可属中医 “痹症”范畴，但限于历史条件难以与其它关节病区分开，原发性骨性关节炎多见于中老年人，而且随年龄增加其患病率增高，可认为本病主要病机在肝肾不足，因此其基本治疗应以补肝肾为主佐以活血通络，中医文献浩如烟海，但真正符合 “循证医学”要求者几乎没有，所以不论辨证施治或单方验方均有待严格科研设计深入研究。一般常用药：仙灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。除内服中药外，还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分。

　　总之，骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病，我们应对其有足够的认识，结合临床早期诊断，综合化、个体化治疗。相信不久的将来会有更多更有效的治疗方法。