北京大学第一医院血液科  岑溪南编译

　　淋巴结肿大可见于各种原因就诊的病人中，也可作为病人本身疾病的一种症状体征而被发现。临床医师必须能最终判断它是一种正常所见，还是需要进一步检查甚至活检。在健康的儿童和年轻的成人常可触及软而平的下颌下淋巴结（＜1cm），并且健康成年人可触及2cm的腹股沟淋巴结。因此没必要进一步评价这些正常的淋巴结。相反，如果临床医师认为淋巴结肿大是异常的，则需更进一步的明确诊断。北京大学第一医院血液内科岑溪南

　　淋巴结肿大可作为许多疾病的原发或者继发表现，如表1所示。这些疾病中许多是较罕见的淋巴结肿大的病因。在初诊病人中，多于2/3的病人是由于非特异性原因或者上呼吸道疾病（病毒或细菌）导致淋巴结肿大。一项研究发现220例淋巴结肿大病人中，186例（84%）为良性疾病，34例（16%）为恶性肿瘤（淋巴瘤或者转移癌）。186例良性病人中有63%（112例）为非特异性或反应性因素（未发现明确病因），其余可证明有特异性病因，其中最常见的为传染性单核细胞增多症，弓形体病或结核。因此绝大多数的淋巴结病病人为非特异性因素所致。

　　表1  淋巴结肿大相关性疾病

　　1．感染性疾病

　　a．病毒性－传染性单核细胞增多症（EBV，CMV），传染性肝炎，单纯疱疹病毒，6型疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，风疹，麻疹，腺病毒，HIV，流行性角膜结膜炎，牛痘，8型疱疹病毒

　　b．细菌性―链球菌，葡萄球菌 ，猫抓热，布鲁氏菌病，兔热病，鼠疫，软下疳，类鼻疽，鼻疽，结核，非典型分枝杆菌，原发和继发性梅毒，白喉，麻风

　　c．真菌性―组织胞浆菌病，球孢子菌病，副球孢子菌病

　　d．衣原体性―性病淋巴肉芽肿，沙眼

　　e．寄生虫性―弓形体病，利什曼病，锥形虫病，丝虫病

　　f．立克次体病―恙虫病，立克次体痘

　　2．免疫性疾病

　　a．类风湿性关节炎

　　b．幼年型类风湿性关节炎

　　c．混合结缔组织病

　　d．系统性红斑狼疮

　　e．皮肌炎

　　f．干燥综合症

　　g．血清病

　　h．药物过敏―苯妥英，肼屈嗪，阿洛比林，扑米酮，金制剂，卡马西平

　　i．原发性胆汁性肝硬化

　　j．移植物抗宿主病

　　k．硅酮相关病

　　3．恶性疾病

　　a.  血液性―霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤，急性或慢性淋巴细胞性白血病，毛细胞白血病，恶性组织细胞病，淀粉样变性

　　b.   转移性―各种原发癌

　　4.  脂质沉积病―高雪病，尼曼皮克病，法布里病，坦吉尔病

　　5.  内分泌疾病―甲状腺功能亢进

　　6.  其它疾病

　　a.  Castleman病

　　b.  结节病

　　c.  皮肤病性淋巴结炎

　　d.  淋巴瘤样肉芽肿病

　　e.  组织细胞坏死性淋巴结炎（Kikuchi病）

　　f.  窦组织细胞增生症伴巨大淋巴结肿大

　　g.  皮肤粘膜淋巴结综合症

　　h.   组织细胞增生症X

　　i.  家族性地中海热

　　j.  重度高脂血症

　　k.  淋巴结的炎性假瘤

　　临床评价  在寻求淋巴结肿大病因的过程中医师必须借助于详细的病史，全面的体格检查，有选择的实验室检查，必要时行淋巴结活检。

　　  病史应该能够说明淋巴结肿大的发病过程。应寻找诸如咽痛，咳嗽，发热，盗汗，乏力，体重下降，淋巴结疼痛等症状。病人的年龄，性别，职业，宠物接触史，性生活史，用药史如苯妥英等亦是重要的问诊内容。例如，儿童和青年人易患良性疾病，如病毒性或细菌性上呼吸道感染，传染性单核细胞增多症，弓形体病，在一些国家可见结核。相反， 50岁以后恶性病的发病增加。

　　  体格检查可以提供诸如淋巴结肿大累及范围（局部或全身），淋巴结大小，质地，有无压痛，淋巴结有无炎症征象，皮肤病损，及脾肿大等有用线索。颈部淋巴结肿大并有吸烟史的成年病人应行全面的耳鼻喉检查。局部或者区域淋巴结肿大提示单个解剖区域受累，全身淋巴结肿大指3个或3个以上非连续性淋巴结区受累。引起淋巴结肿大的许多疾病（表1）可致局部或者全身淋巴结肿大，因此该差别在鉴别诊断中的作用是有限的。虽然如此，全身性的淋巴结病多与良性疾病相关，如传染性单核细胞增多症（EBV或CMV），弓形体病，AIDS及其他病毒感染，系统性红斑狼疮，混合结缔组织病。成年人中急性和慢性淋巴细胞白血病，恶性淋巴瘤也可致全身淋巴结肿大。

　　  局部或区域肿大淋巴结的部位能对病因提供有用的线索。枕骨淋巴结肿大经常提示头皮的感染，耳前淋巴结肿大则与结膜感染和猫抓热有关。颈部是最常见的区域淋巴结肿大的部位，多为良性疾病所致，如上呼吸道感染，口腔和牙齿疾患，传染性单核细胞增多症，及其他病毒性疾病。头颈，乳腺，肺和甲状腺等部位的原发肿瘤转移则是主要的恶性病因。锁骨上和斜角肌淋巴结肿大通常是异常的。因为它们的引流区域为肺和腹膜后区域，提示淋巴瘤或该部位内发生的其他肿瘤或感染。肿大的左锁骨上淋巴结被称为Virchow＇s淋巴结，是由原发胃肠癌转移浸润所致。锁骨上淋巴结转移也可见于肺癌，乳腺癌，睾丸或卵巢癌。结核，结节病，弓形体病等非肿瘤性疾患也可致锁骨上淋巴结肿大。腋淋巴结肿大通常是由于上肢内侧损伤或局部感染引起，恶性原因包括黑色素瘤，淋巴瘤，女性的乳腺癌。腹股沟淋巴结肿大通常继发于下肢感染或损伤，也可与性病淋巴肉芽肿，原发梅毒，生殖器疱疹，或软下疳等性传播疾病有关。淋巴瘤，直肠，外生殖器或下肢原发癌（黑色素瘤）的转移也可累及该部位的淋巴结。

　　  在评价淋巴结肿大时其大小，质地，疼痛表现是有用的参数。淋巴结＜1.0cm2（<1.0×1.0cm）通常继发于良性非特异性反应性疾病。在一次回顾性研究中，对9～25岁的年轻病人行淋巴结活检时发现最大直径＞2cm可作为一个判别点，用来预测活检是恶性或肉芽肿性疾病。另有一项研究显示2.5cm2（1.5×1.5cm）大小的淋巴结是区分恶性或肉芽肿性淋巴结肿大与其他原因淋巴结病的最佳判别点。淋巴结≤1.0cm2的病人在除外传染性单核细胞增多症和/或弓形体病后应该观察，除非病人有系统性疾病症状和迹象。

　　   淋巴结的质地可被描述为柔软的，坚固的，橡胶样的，坚硬的，分离的，融合的，压痛的，活动的或固定的。在淋巴结迅速增大过程中其包膜受到牵张可产生压痛，通常继发于炎症过程。一些恶性疾病例如急性白血病可使淋巴结迅速增大导致疼痛。淋巴瘤中淋巴结往往是大而孤立的，对称的，橡胶样的，坚固的，可活动且没有压痛。转移癌的淋巴结经常是坚硬的，无压痛的，并因为与周围组织固定而不能活动。脾和淋巴结共同肿大提示系统性疾病，例如传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，急性或慢性白血病，系统性红斑狼疮，结节病，弓形体病，猫抓热，或其他较少见的血液病。病史可以为这些系统疾病提供有用的线索。

　　深部淋巴结（胸部或腹部）肿大往往是在对症状作出诊断检查时被发现的。胸腔淋巴结肿大可在行常规胸片或在对浅表淋巴结进行病情检查时发现。病人因气道受压导致的咳嗽，喘鸣，喉返神经受累所致的声嘶，食道受压导致的吞咽困难，或继发于上腔静脉或锁骨下静脉受压导致的颈部，面部，或上肢肿胀等主诉也可以发现深部淋巴结肿大。纵隔及肺门淋巴结肿大的鉴别诊断包括原发于肺部的疾患和以纵隔及肺门淋巴结受累为主要特征的系统性疾病。在年轻人中，纵隔淋巴结肿大与淋巴瘤、传染性单核细胞增多症和结节病有关。在地方流行病区，组织胞浆菌病可累及单侧气管旁淋巴结，与淋巴瘤相似。在年老的病人，鉴别诊断应包括原发肺癌（尤其是吸烟者），淋巴瘤，转移癌（通常为肺癌），结核，真菌感染，和结节病。

　　肿大的腹腔或腹膜后淋巴结通常是恶性的。尽管结核可以表现为系膜淋巴结炎，但这些肿物通常为淋巴瘤或年轻人的生殖细胞肿瘤。

　　实验室检查 通过对淋巴结肿大病人的病史及体格检查推断可能的病因，进一步有目的地选择实验室检查。一项临床研究调查了249例非感染性或淋巴结炎的淋巴结肿大年轻病人，其中51%未做实验室检查。若采用实验室检查时，最常用的是全血细胞计数(33%)，咽拭子培养（16%），胸部X线 (12%)。仅有8例（3%）病人行淋巴结活检,其中一半为正常或反应性。全血细胞计数能为诊断急性或慢性白血病，EBV或CMV单核细胞增多症,白血病期淋巴瘤，化脓性感染，或系统性红斑狼疮等引起免疫性细胞减少的疾病提供有用的线索。血清学检查则能检测对EBV,CMV,HIV及其它病毒的特异抗体；鼠弓形虫，布氏杆菌等的特异性抗体。若怀疑为系统性红斑狼疮，则必须查抗核抗体和抗DNA抗体。

　　胸部X线检查通常为阴性结果，但在结核，组织胞浆菌病，结节病，淋巴瘤，原发肺癌，或转移癌中可出现肺部侵润或纵隔淋巴结肿大，需进一步检查。

　　各种各样的成像技术（CT,MRI,超声，多普勒超声成像）已被用于鉴别淋巴结良恶性，尤其是在头颈癌病人中。对诊断颈淋巴结转移CT和MRI具有同等的准确性（65%～90%）。超声则用于测量颈淋巴结长轴，短轴，长短轴比（L/S）。在区分头颈部肿瘤病人淋巴结良恶性时L/S比值＜2.0具有95%的敏感性和特异性。该比值比触诊及单纯测量长轴或短轴有更高的敏感性和特异性。

　　尽管淋巴结活检的指征还不明确，但它却是一项有价值的诊断工具。活检可在初诊时或推迟到2周内，若病史和体检提示为恶性，应立即行活检，如长期吸烟的老年病人出现孤立，坚硬，无痛性颈淋巴结肿大；锁骨上淋巴结肿大；孤立或全身淋巴结肿大，其质硬，可活动，提示淋巴瘤。如果一孤立，质硬颈淋巴结疑为原发头颈癌，则应行仔细的耳鼻喉检查。任何可疑癌变的粘膜病变均应先行活检。如未发现粘膜病变应取最大淋巴结行活检。初次诊断时不应选择细针穿刺术。多数诊断需要比细针穿刺术提供更多的组织，细针穿刺术经常耽误确诊。甲状腺结节及原发诊断明确的病人看有无复发时细针穿刺术仍可应用。如果首诊医师不能确定是否行活检，可征询血液学家或临床肿瘤学家以得到帮助。在初诊时，不足5%的淋巴结肿大病人需行活检。在血液科，肿瘤科或耳鼻喉科的临床病人中，淋巴结活检百分比相当高。

　　两组人报道了可更精确地判断淋巴结肿大病人是否需要行活检的方法。他们均是对临床的回顾性分析。第一项研究选取了已行活检的9～25岁病人，确定3个变量用于预测这些准备行活检的外周淋巴结肿大的病人，淋巴结直径＞2cm或X线异常为阳性预测指标，而近期出现的耳鼻喉症状为阴性预测指标。第二项研究了220例淋巴结肿大病人，确定五个变量[淋巴结大小，位置(锁骨上或非锁骨上),年龄（≥40岁或<40岁），质地（不硬或硬）及压痛]。它们通过一个数学模型判断这些需行活检的病人。阳性预测值为年龄≥40岁，位于锁骨上，淋巴结＞2.25cm2，质硬，无压痛；阴性预测值为年龄＜40岁，淋巴结＜1.0cm2，质不硬，有压痛或疼痛。这些需行活检的病人中91%可通过该模型正确分类。因为此两项研究均为回顾性分析，且有一项研究仅限于年轻人，所以对于初诊病人应用这些模型，其作用尚待进一步确定。

　　大多数淋巴结肿大病人不需活检，并且至少一半的病人不需实验室检查。如果病史及体检提示良性淋巴结肿大可随诊2～4周。应告知病人如果淋巴结增大应复诊。除非有强有力的证据证实为细菌感染，淋巴结病是不适于应用抗生素的。由于糖皮质激素的淋巴溶解作用可干扰一些疾病的诊断（淋巴瘤，白血病，Castleman病）并延误治疗或激活潜在感染，因此不用于淋巴结肿大的治疗。但Waldeyer环淋巴组织肿大阻塞咽喉致使生命受到威胁时是一个例外，这种情况多发生在传染性单核细胞增多症。