关键词：分化型甲状腺癌；淋巴结转移；颈VI区；颈淋巴结清扫术

　　1. 颈中央区淋巴结清扫的现状及定义

　　分化型甲状腺癌的自然病史长，预后好，缺少前瞻性随机研究的临床资料，因此，关于分化型甲状腺癌的原发灶及转移淋巴结的治疗一直存在较大争议。分化型甲状腺癌N1b颈淋巴结转移应该给予行改良颈淋巴结清扫术，清扫范围为颈II-VII区；N1a颈淋巴结转移应该给予行颈中央区淋巴结清扫术，清扫范围为颈VI区。目前并不主张对N0分化型甲状腺癌行预防性全颈淋巴结清扫术，但是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术，意见不一致[1]。山西医科大学第一医院耳鼻咽喉科温树信

　　颈中央区淋巴结清扫，即颈VI区清扫，清扫范围包括气管前淋巴结与气管旁淋巴结，此外还应该Delphian淋巴结（喉前淋巴结）。行颈中央区淋巴结清扫，临床上由于专注于气管旁淋巴结与气管前淋巴结的清扫，往往忽略了Delphian淋巴结的切除。Iyer[2]研究发现，甲状腺乳头状癌的Delphian淋巴结转移可以达到24.8%，因此，行颈中央区淋巴结清扫时不应该忽略这一组淋巴结。颈中央区淋巴结淋巴结转移可以通过术前超声、CT、细针穿刺活检以及术中探查、快速病理检查进行诊断，诊断有淋巴结转移时行颈淋巴结清扫术。预防性颈中央区淋巴结清扫术是对通过以上检查未发现颈部有淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者行颈VI区淋巴结清扫术。

　　2. 预防性颈中央区淋巴结清扫的分歧

　　分化型甲状腺癌容易出现颈淋巴结转移，文献报告颈淋巴结转移率为40-60%，通过更为精确的分子生物学方法检测，颈淋巴结转移发现率可以更高[3]。颈中央区淋巴结是甲状腺的前哨淋巴结，因此有学者主张对cN0的分化型甲状腺癌行颈中央区淋巴结清扫术。文献报告，术后发现cN0分化型甲状腺癌的颈中央区淋巴结转移率在50%左右[4,5]。2010年中国抗癌协会头颈肿瘤委员会成都甲状腺会议上，有国内学者提出分化型甲状腺癌外科治疗的两个基本要求，至少行同侧甲状腺腺叶加峡部切除，‚至少行同侧气管食管沟淋巴结清扫。Doherty[1]认为预防性VI区颈淋巴结清扫术，可以使有潜在淋巴结复发风险的分化型甲状腺癌患者从中获益。理由是颈VI区淋巴结转移影响患者生存率，行颈VI区淋巴结可以提高患者的生存率。‚术前检查与术中探查并一定能够发现已有的颈淋巴结转移。ƒ手术安全。„淋巴结复发时，二次行VI区颈淋巴结清扫手术，并发症发生率高。

　　Steward[1]则对颈VI区行预防性淋巴结清扫持反对意见。他认为对分化性甲状腺癌治疗应该权衡治疗方法对患者的利弊。预防性颈淋巴结清扫意谓着在术前术中没有发现有淋巴结转移时，切除VI区的淋巴组织及周围疏松组织。VI区淋巴结清扫可以导致一过性或永久性的喉返神经损伤与甲状旁腺功能低下。这些并发症对患者的影响程度有时会超过肿瘤复发的影响。Steward认为，目前尚没有证据表明，预防性VI区颈清扫术可以降低分化型甲状腺癌的术后复发率及死亡率，但已有证据充分表明手术可以增加患者并发甲状旁腺功能低下的风险。

　　3. 预防性颈中央区淋巴结清扫的适应证探讨

　　分化型甲状腺癌cN0是指诊断为分化型甲状腺癌的患者经过一系列的术前、术中检查，不考虑有颈淋巴结转移。目前，cN0分化型甲状腺癌的预防性颈中央区淋巴结清扫涉及到两个诊断方面的问题。首先，临床上，关于cN0的诊断方法主要是影像检查，超声检查被认为是甲状腺癌诊断的首选方法。淋巴结转移的影像参数有淋巴结的大小、形状及边缘、长径与最大横径之比、血供以及钙化等征象。由于设备与经验等主、客观因素，不同的医院与不同的医生存在着不同的cN0诊断率。其次，是否将术中颈淋巴结的探查作为诊断cN0的方法。一般来说，cN0是相对于病理诊断（pN0）而言，因此，对于术前诊断为cN0的分化型甲状腺癌患者，术中淋巴结探查应该是确定患者是否为cN0的最后的有效评估方法，术中探查对最终确定患者的手术方式有非常重要的指导意义。目前，关于分化型甲状腺癌cN0的文献中，cN0的诊断方法多数不包括术中探查，这是否为导致cN0患者术后较高pN+的原因之一，应该进一步研究分析。

　　分化型甲状腺癌生存率高，预后好，但研究表明：年龄、原发灶大小及包膜外侵、组织学差异，以及肿瘤转移是影响患者术后生存率的风险因素[4,6]。因此，分化型甲状腺的风险分级已受到学者们的重视，并已应用指导临床外科治疗。目前已有多种分化型甲状腺癌风险分级评估模式，纪念Sloan-kettering癌症中心（MSKCC）依据患者的年龄、远处转移、肿瘤大小、组织学差异等风险因素将分级分化型甲状腺患者分为：低危、中危、高危三种类型，以此作为患者个体化手术方法的依据[6]。NCCN（2010）甲状腺诊治指南：关于分化型甲状腺癌是否行预防性VI区颈淋巴结清扫术描述的不很具体，对有年龄、放射史、包膜外侵、肿瘤直径大于4cm，病理学差异等风险因素的患者，考虑行VI区淋巴结清扫术。《美国甲状腺协会（ATA）甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南2009年修订版》建议：T1-2、N0分化型甲状腺癌可以不行预防性VI区淋巴结清扫术，而推荐对T3-4N0的患者行VI淋巴结清扫术[7]。临床上，若能将术中探查作为诊断患者cN0的必要方法，综合考虑分化型甲状腺癌的风险因素决定是否行预防性颈中央区淋巴结清扫术，应该会对一些不需要行淋巴结清扫的患者有益。

　　分化型甲状腺癌自然病程长，事实上，我们尚不能较为准确地确定这种疾病的自然病程到底有多长。这是导致关于分化型甲状腺癌诊治方法争议较大的重要原因，这也会使这种疾病的前瞻性临床研究周期过长，增加了研究的难度。针对分化型甲状腺癌诊治方法的争议还会持续下去，因此，建议制定国内甲状腺癌的诊疗指南时，可以暂时不要将指南规定的过于严格。对于存在较大分歧的方法，临床医师可以在适当范围内有选择的余地，这样可以总结分析不同方法诊治分化甲状腺癌的效果，为探讨甲状腺癌更合理的诊治方法提供循证依据。