肛周脓肿和肛瘘是结直肠外科的常见病和多发病，有 90% 是由于肛腺感染引起。依据循证医学证据，美国结直肠医师协会于 2011 年在其 2005 年制订的临床指南基础上发布了修订版[1]。2012 年，德国外科学会和结直肠医师协会发布了肛周脓肿的临床指南[2]。参照上述指南中观点一致、且推荐或证据级别高的内容，结合我国诊治现状进行学习和借鉴，有助于提高我国肛周脓肿和肛瘘的诊治水平。
1 肛周脓肿
肛周脓肿的发生率高，其新发病例为每年 2~10/10000(德国指南数据)，多见于年轻男性。脓肿形成多起源于括约肌间的腺源性感染，根据发生部位分为肛周皮下、括约肌 间、坐骨肛管(直肠)和肛提肌上 4 类。
1.1 术前检查
对于多数患者，根据其病史、症状和查体巳能明确诊断，无需进一步影像学检查；但是对于复发性脓肿或肛提肌上脓肿需要行超声、MR 或 CT 等定位。
肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查。虽然 90% 的肛周脓肿来源于肛腺感染，临床鉴别肛周其他化脓性疾病如直肠骶前囊肿、炎性肠病、血液病、结核或肿瘤等继发感染、坏死性筋膜炎、化脓性汗腺炎、感染性皮肤病、HIV 和梅毒等疾病同等重要。在体格检查中，肛周皮下脓肿和坐骨肛管(直肠)间隙脓肿主要表现为皮肤红肿和波动感；而括约肌间和肛提肌上脓肿可能缺乏外部表现，仅在指诊时有直肠压痛和黏膜下隆起或硬结。腔内超声对肛周脓肿诊断的准确率高达 80%~89%，特别对马蹄形脓肿和瘘管性脓肿的辨别具有优势。三维超声技术提供了更多的解剖信息，CT 对有肛周病理表现的克罗恩病患者可帮助区分脓肿瘘管与单纯直肠炎。
基于我国现状，术前完善的实验室检查和必要的影像学证据是需要强调的。对于复发性脓肿和肛提肌上脓肿，超声、MR 或 CT 有助于定位，以帮助选择最佳手术入路[3],[4]。术中麻醉下还可进一步确定诊断。
1.2 肛周脓肿手术目的
在保护括约肌功能的同时充分引流。根据脓肿的位置选择经肛周或经直肠引流。根据症状决定手术时机，多需急诊手术。
肛周脓肿的主要治疗仍是外科引流。充分麻醉下，依据脓肿的类型选择合适的引流方式。
皮下或坐骨肛管(直肠)脓肿:可做肛周切口，切口需与外括约肌纤维平行，引流切口在不破坏括约肌的前提下应尽量接近肛缘，以缩短术后可能形成的瘘管长度,并保证引流通畅；
括约肌间脓肿：低位者行肛周切口引流或一次切开，完全位于括约肌间靠近肛管可经肛引流，并切断部分内括约肌；
肛提肌上脓肿：术前需超声定位，可经直肠引流，如合并坐骨直肠间隙脓肿，可经肛引流，并在脓腔中置人引流管（如 10~14F 蕈头导管），当空腔逐步缩小后拔除导管(通常 3~10 d)。
脓肿行单纯切开引流后，总复发率在 3%~44%，这与脓肿的位置和随访时间有关。复发及需要早期再次引流的相关因素有：首次引流不充分，腔内间隔未打开，遗漏脓腔及未诊断出的瘘管。马蹄形脓肿具有较高的复发率，常达 18%~50%。肛周脓肿的感染常来源于括约肌间并通过此间隙向周围间隙蔓延，形成肛提肌上脓肿，由此还可通过肛管后深间隙蔓延至两侧的坐骨肛管(直肠)间隙形成复杂性脓肿。术前或麻醉下通过三维腔内超声定位明确后，对于单纯肛提肌上脓肿可经括约肌间入路，置管引流；对于合并一侧或双侧坐骨直肠间隙者可加一括约肌外切口，游离保护外括约肌后置入双根引流管，术后配合持续或间断冲洗吸引，主动引流[5]。笔者所在的中心 2011-2012 年已采用此方法完成 40 余例,具有明显优势。
脓肿多需急诊手术，因为引流不充分可能导致复发或形成瘘。保守治疗、特别是希望通过抗感染治疗以避免手术的做法，循证医学已证明不适合采用。
1.3 不推荐进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘
进行脓肿引流手术同时探查是否形成肛瘘需极小心，不推荐进行。脓肿引流手术同时行肛瘘一次切开术仅适用于内口明确、肛瘘表浅者，并建议由有经验的医生完成。为了避免因术中盲目探查或形成高位瘘，最好待瘘管形成后二次手术。
有 5 项随机研究比较了肛周脓肿仅行切开引流和同时行一次性切开，认为一次性切开降低了再手术率，但形成更严重的肛门功能障碍。因此特别强调，一次性切开术仅适用于脓肿合并瘘管表浅的年轻患者。此外，最好将是否适合该手术的决定权留给经验丰富的医生。如肛周脓肿合并形成复杂性肛瘘，可采用挂线引流并刺激形成管壁，留待二次手术。
肛周脓肿如引流满意，其复发和形成肛瘘的发生率相对较低，脓肿复发率为 4%~31%(平均 13%)，形成肛瘘率为 7%~66%(平均 16%)。脓肿复发及形成肛瘘与脓肿位置相关，14% 为皮下脓肿形成，35% 为括约肌间脓肿形成，60%0 为坐骨肛管(直肠)脓肿和肛提肌上脓肿形成，且更易形成复发性肛瘘。因此，在首次脓肿引流手术同时不推荐广泛的瘘管探查和内口探查。
目前，国内肛周脓肿的术式选择，采用一次性切开术占多数[6]。因此，我们需要正视观念上的差距，避免片面强调一次性根治[7]。应重视微创和肛门功能保护，控制损伤，合理分期手术更利于患者快速康复。
1.4 围手术期处理
术前需根据病史等评估患者的括约肌功能，特别对可能行脓肿一次性切开术者。术后不常规使用抗生素，创面处理仅需每日常规温水冲洗。
对于非复杂性肛周脓肿，切开引流后使用抗生素并不能缩短愈合时间或降低复发率。因此，不常规使用，仅在患者并发严重蜂窝组织炎、全身性系统疾病或单纯引流不能治愈的情况下考虑使用。
2 肛瘘
肛瘘的 Park 分类主要依据与括约肌关系，分为括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外肛瘘。肛瘘还可分为“单纯性”和“复杂性”肛瘘。单纯性肛瘘包括低位经括约肌肛瘘和穿过小于 30% 外括约肌的经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘包括伴或不伴有盲瘘的高位经括约肌肛瘘、括约肌上和括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘以及与炎性肠病、放射性肠炎、恶性肿瘤、先前存在失禁等相关的肛瘘及女性前侧肛瘘。肛瘘的诊断与脓肿类似，其治疗必须根据病因学及其与括约肌的关系以及外科医师的经验，兼顾括约肌损伤程度和术后创面愈合及与肛门功能间的平衡。
2.1 单纯性肛瘘
可行肛瘘切开术，结合袋形缝合有助于加速创面愈合。
比较肛瘘切除术(清除瘘管管壁组织)与切开术，其治愈率类似，但前者愈合时间更长、缺损更大和排粪失禁的风险较高。这一点国内也需形成共识[8]。袋形缝合术可减少术后出血，加速创面愈合(约需 4 周)。
2.2 复杂性肛瘘
可采用挂线和(或)分期瘘管切开术。挂线常用于分期治疗。最初的挂线为了引流，需留置数周，待二期行保留括约肌手术，如皮瓣推移、纤维蛋白胶、肛瘘栓或经括约肌间瘘管结扎术。挂线有切割挂线，逐步紧线而使瘘管逐渐切开，同时刺激管道瘢痕形成，大约需要数周；还有松挂线，为了促进引流，避免肛周脓肿的复发，可能需要长时间留置或至治愈后去除。关于挂线，目前缺少高质量的数据支持，只有 4 组随机对照的研究，结果差异很大。切开挂线术目前仍然是国内处理高位复杂性肛瘘的主流术式，是治疗肛瘘最古老、也是最有生命力的术式之一，可根据引流、切割、刺激和标志的不同目的灵活应用，可以分次、分时段慢性切割挂线或引流挂线[9]。
经肛皮(黏膜)瓣推移术是治疗复杂性肛瘘的另一种保留括约肌的技术，为剔除瘘管，游离近端一段肛管直肠的黏膜、黏膜下和肌层组织覆盖缝合于内口上。本手术操作相对比较复杂，如黏膜瓣的游离一定要包括黏膜下层和部分内括约肌，需要一定经验，且国内因为肛周脓肿引流术不规范，常因内口不确定或瘘管不成熟等因素影响该术式的使用。术后总体复发率为 13%~56%。在此基础上结合纤维蛋白胶、肛瘘栓填充等方法并不能提高成功率。术后轻到中度的失禁发生率为 7%~38%。
经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)治疗复杂性肛瘘。该技术于 2007 年由 Rojanasakul 教授发明后逐渐引起关注并推广使用。LIFT 技术系经括约肌间分离切断结扎瘘管。经典步骤为留置挂线 8 周以上使瘘道纤维化后运用此方法。将标记好的瘘道经括约肌间分离、结扎，关闭内口，扩大外口以利引流，不损伤肛门括约肌。该术式具有新手术入路、保留括约肌和费用低等优点，极具吸引力。虽然文献中数据仍较少，但瘘管闭合的成功率为平均随访时间 3~8 个月，复发率仅为 6%~18%。在 3 项主要研究数据中，没有出现排粪失禁和其他并发症。该技术适合我国国情，相信随着学习曲线和逐步推广，应具有很好的前景[10]。在此基础上发展的 BioLIFT 手术是否更优，尚待观察[11]。
清创术和注射纤维蛋白胶和肛瘘栓治疗复杂性肛瘘，虽然成功率相对较低，但术后并发症发生率低，仍可作为选择术式。目前在国内的运用，因为成功率低和费用相对昂贵，尚难作为一线治疗方法[7]。
2.3 克罗恩病肛瘘
无症状者无需手术；有症状的低位单纯性肛瘘可行切开术；复杂性肛瘘可长期挂线引流；如果直肠黏膜大体正常，可行皮(黏膜)瓣推移术。对不能控制症状的复杂性肛瘘，可能需要永久性造口或切除直肠。
克罗恩病肛瘘的主要治疗是内科治疗，手术目的是控制感染。免疫抑制剂如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和环孢菌素等可用于控制症状；生物制剂如英夫利昔能提高瘘管愈合率。手术需要结合内科治疗并根据患者的症状及严重度等个性化选择，避免因为激进手术对肛门功能的损伤。有报道采用药捻式置管引流法及保留括约肌挂线法治疗克罗恩病肛瘘，取得良好效果[12]。
肛周脓肿的规范诊治有助于肛瘘诊治的简化。新理论、新材料和新技术的应用需要结合国情，知其然并知其所以然，学习借鉴国外诊治理念，尽量缩短学习曲线，吸收应用并结合中医药转化，加强多中心合作研究，促进具有我国特点的诊治指南出台。