胆囊结石合并胆总管结石症是临床常见疾病，传统的治疗方式开腹胆囊切除胆总管切开取石，手术创伤大，术后恢复慢。随着腹腔镜技术的不断发展，微创外科的理念逐渐被医生和患者广泛接受。如何用最低限度的创伤而达到良好的疗效，一直是外科医生努力探索的目标。通过总结2006年5月-2009年5月医科大学附属医院普外科共186例胆囊结石合并胆总管结石不同治疗方法疗效的比较，以评价腹腔镜联合胆道镜术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值，可以提高治愈率。

　　1 临床资料和方法

　　1．1 一般资料 本组186例中男102例，女84例，男女之比为1.2-1，年龄23-82岁，平均52岁；术前经B超、CT或MRCP等确诊为胆总管结石。总胆红素值43±8.5,胆总管直径1.8±0.24,结石最大直径1.2±0.4

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 器械 日本Olympus腹腔镜及胆道镜，取石网篮，胆道结石碎石机。

　　1.2.2 手术过程 ①全麻完成后，取头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术。常规将胆囊逆行游离，暂不切除胆囊；用以牵拉显露胆总管或根据术中情况经胆囊管探查取石。②电凝切开胆总管前腹膜，显露胆总管，经穿刺证实胆总管，用电凝钩状电极在胆总管预定切开部位纵行切开长约1.0-1.5cm的切口。③经剑突旁Trocar伸入纤维胆道镜探查胆管，给予加压冲洗，泥沙样结石或较小的结石可以高压冲洗冲出胆道或经胆道镜的探查，可将结石送入十二指肠乳头进入肠道。较大的结石经网篮套石取出，如果结石嵌顿或结石较大的可用体内冲击波碎石器碎石后再取。④根据术前检查胆总管的直径大于1.5cm，术中胆道镜观察十二指肠乳头通畅、无狭窄。如注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜，可采用Ⅰ期缝合胆总管切口，3-0 Porlene可吸收缝线，连续缝合胆总管壁。⑤术前检查发现胆总管内结石泥沙样或较小，术中观察胆囊管较粗可进入2mm胆道镜，于胆囊管距胆总管1.5cm处横行切开。可经胆囊管置入2mm胆道镜取石。取石完毕后，直接夹闭胆囊管。⑥常规生理盐水冲洗腹腔，观察胆总管缝合口是否有胆汁漏，必要时加针。于肝下置腹腔引流管，术后观察记录引流液的性质和量。

　　2 结果

　　本组患者186例，有180例腹腔镜下完成手术，其中98例胆总管切开取石放置T管，术后4周经T管造影，无残留结石，拔管；57例Ⅰ期胆总管缝合；25例经胆囊管取石；6例术中中转开腹。术后胆漏2例，经治疗痊愈；5例胆总管残余结石，术后行ERCP或经T管窦道胆道镜取石。平均住院时间6 d，腹腔引流管一般24-48 h无引流后可以拔除，T管带管出院，术后4周经胆道造影通畅，拔除T管。　　3 讨论

　　传统的开腹胆总管切开取石+T型管引流术，存在切口创伤大，恢复慢，切口疼痛重，住院时间长等缺点。但术野显露良好，操作方便，适用局部解剖不清，粘连严重或结石较大,嵌顿，无法行微创手术病例。

　　LC术前行ERCP取石是目前国内外学者也采用较多的方法，其具有创伤小、恢复快、痛苦少等优点。但ERCP可以引起急性胰腺炎、出血、肠穿孔、胆管炎等并发症的危险[1]。同时行EST（十二指肠乳头切开）取石，破坏oddi括约肌的完整性，增加胆道逆行感染及胆管结石复发的机会。同时结石太大或嵌顿，不利于取出；已造成严重并发症，不仅给病人带来不必要的痛苦，而且增加经济负担，因此术前应选好适应症。对于胆总管不扩张患者，目前尚不宜经腹腔镜切开探查取石，以免胆管狭窄，应选择ERCP和EST取石，或嵌顿于胆总管末端的结石，亦可选择EST。

　　LCDE具有成功率高，疗效确切，创伤小，术后恢复快，并发症少等优点，目前被认为是治疗胆囊结石继发胆管结石的首选方法之一。结合腹腔镜和胆道镜的优点，经腹腔镜胆总管探查取石术可有效治疗胆总管结石，既保持了Oddi括约肌的完整性，又不增加开腹手术的并发症，而且具备腹腔镜胆囊切除术的诸多优点，T管引流为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等胆石症提供了微创治疗的通道。置入T型管，术后如有结石残留，便于胆道镜经T型管瘘道取石[2]。同时弥补ERCP治疗易引起并发症的不足。缺点在于对腹腔镜下的操作技术的要求大大提高。腔镜下胆道镜应用不熟练，易造成胆道副损伤。

　　3．1 手术方式体会

　　术前检查发现胆总管内结石泥沙样或较小，术中逆行游离胆囊，观察胆囊管较粗可进入2mm胆道镜，于胆囊管距胆总管1.5cm处横行切开。可经胆囊管置入2mm胆道镜取石。取石完毕后，直接夹闭胆囊管。无需放置T管和腹腔引流管，术后恢复快，平均住院天数3d。但经胆囊管胆道镜取石，受胆囊管解剖和结石大小位置限制多，成功率低，并发症多[3]；

　　Ⅰ期缝合胆总管切口，适合胆总管的直径大于1.5cm，术中胆道镜观察十二指肠乳头通畅、无狭窄。如注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜，患者痛苦少，费用低；如果胆总管直径较小Ⅰ期缝合可以造成胆道狭窄。  胆总管出口通畅情况是选择引流或Ⅰ期缝合的关键，如果胆道镜检查无结石残留，观察可见乳头有舒缩，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管Ⅰ期缝合。胆总管结石患者胆总管出口常见不同程度炎性狭窄，部分经过导管扩张仍可直接缝合。陈安平[4]等研究将胆总管下端通畅程度分为五级，认为可以通过关闭的取石网篮者一般给予Ⅰ期缝合，不能通过者视狭窄长度，给予输尿管导管引流或支架联合T管引流。放置腹腔引流，每日观察引流情况，如有胆汁漏，可经ERCP放置鼻胆管引流或EST。

　　术中不能明确时应常规留置T管，胆总管的缝合针距应小于2 mm[5]，切缘力求对合整齐，胆总管表面勿剥离过分干净，有学者[6]尝试将单纯的连续缝合改为连续扣锁缝合后基本上未发现有明显胆漏。常规于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。

　　3.2 并发症的防治 ①出血：术前肝硬化病人可引起凝血功能障碍，注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。在切开胆总管之前电凝钩纵行电凝胆管前壁血管并游离腹膜，胆管壁创面出血，可电凝止血。结石嵌顿于胆总管强行取出，易造成胆道粘膜损伤出血②胆漏：胆漏是常见的并发症，有病例报道达8．33%[7]，放置T管后常规注水试漏。轻度的胆漏经引流可自愈，Ⅰ期缝合胆总管应缝合紧密或连续扣锁缝合，胆管壁不能烧灼太多,可能导致边缘坏死胆漏。必要时开放手术或行ERCP置鼻胆管引流；③胆道狭窄预防: 对于胆总管不扩张患者，目前尚不宜经腹腔镜切开探查取石，以免胆管狭窄，应选择ERCP和EST取石。Ⅰ期缝合胆总管或置T管引流，胆管壁不可缝合过多，以免造成胆管狭窄。④残留结石：术后残留结石的原因很多，胆道镜探查注水，可使活动的胆总管结石进入肝内胆管；术后肝内胆管结石下移进入胆总管；结石嵌顿于胆总管不易取出。可用胆道碎石仪，将结石震碎取出。⑤T管拔除并发症：常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查，而腹腔镜下胆总管T管术后需4周以上拔T管。由于腹腔镜手术，手术短，不像传统开腹手术对腹腔刺激比较重，术后大网对T管包裹能力下降，形成窦道不完善，在拔除T管时很容易断裂，造成胆汁漏。作者体会至少需4周以上可以拔T管。拔T管时紧压腹壁，减少张力，防止窦道断裂。如果T管胆汁量逐渐减少，可予以早期试夹闭T管；防止T管长时间留置，造成体液丢失多，电解质紊乱。

　　总之，胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法有很多，LCDE术式具有微创外科的优越性，对病人的创伤较轻，恢复快，痛苦小等优点。是非常安全的治疗方法，可以提高胆结石治愈率。