本文发表于  《肝胆胰外科杂志》2010，6：473-475

　　肝胆管结石在我国发病率高，常合并有胆管狭窄或变异，术后残余结石发生率亦高。肝胆管结石仍是当前胆道外科的难题，目前以外科手术治疗为主，但术后残石难以避免。临床实践证明，纤维胆道镜技术在肝胆管结石的诊治中已起到重要的作用，成为治疗肝胆管结石的重要辅助工具，联合肝切除可显著降低术后残石发生和再手术率。收集我院2005年l月至2009年12月237例肝胆管结石患者的资料，总结分析如下。上海市同济医院肝胆外科施宝民

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料  2005年l月至2009年12月手术治疗肝胆管结石237例。男108例，女129例，年龄26-70岁，平均49岁。手术方式有胆囊切除，肝叶肝段切除，胆总管探查取石及胆肠内引流术。237例中择期手术166例，急症手术71例。急症手术患者中，有腹痛、发热、黄疸三联征者27例，伴有血压下降和神志改变者12例（16.9%，12/71）, 有胆道手术史者为26例，急性胰腺炎者为13例。均经B超、CT、MRI或术中纤维胆道镜、术中胆道造影、术后病检等得到明确诊断。

　　1.2 结石分布及合并症  右肝管结石27例，右肝管并胆总管结石36例，左肝内胆管结石60例，左肝内胆管并胆总管结石54例，左肝管合并尾叶结石12例，左右肝管结石38例，全肝结石10例。237例中2例合并胆管癌。86例(占36.3%)合并胆管狭窄，其中择期手术61例，急诊手术25例，两组差异无统计学意义(x2=0.32，P>0.05)。右肝管狭窄17例，左肝管狭窄54例，左右肝管汇合部狭窄15例。

　　1.3 手术方式  行肝叶切除、胆总管探查加T管引流145例(其中左外叶切除82例，左半肝切除38例，右肝段切除20例，左肝并尾叶切除5例)，行胆总管切开取石加T管引流术共42例，肝叶切除加胆管空肠Roux -Y引流术50例。146例施行了术后纤维胆道镜，21例同时施行术中术后纤维胆道镜，15例施行了术中纤维胆道镜，61例未使用纤维胆道镜。

　　1.4 统计学方法  采用x2检验。

　　2 结果

　　2.1 手术并发症  本组无手术死亡病例。全组术后发生切口感染3例，全部经抗感染换药治疗治愈。肺部感染4例，经抗感染治愈。胆瘘2例，经非手术治疗治愈。

　　2.2 随访  本组237例手术患者中，210例(占88.6%，平均3年6个月)随访6个月至5年。获访的全部病例术后均在门诊行纤维胆道镜或T管造影检查。手术后6个月以后再次门诊复查或进行信访。全部获访病例有2次以上B超检查结果，部分病例有CT检查结果。手术后纤维胆道镜检查、T管造影显示无结石，手术后l年内没有临床症状，同时B超、CT检查没有发现结石的患者此后再次发现肝胆管结石即认为是结石复发，反之则诊断为结石残留。159例术后接受纤维胆道镜检查，其中施行2次以上镜检57例，占35.8%(57/159)。66例镜前残石率41.5%(66/159)，镜检后残石率5%(8/159)，两者相比残石率降低明显。纤维胆道镜组与未施行纤维胆道镜组相比，术后残石率、结石复发率、再手术率前者明显低于后者，两者差异有统计学意义(x2=13.3，14.9，14.1；p<0.01)(表l)。组间比较显示非肝切除组中(胆道探查+T管引流)，采用纤维胆道镜者与未用纤维胆道镜者相比，其残石率、结石复发率、再手术率均明显降低，差异有统计学意义(x2=5.05，5.36，5.05，p<0.05)。肝切除组与未施行肝切除组相比，术后残石率、结石复发率、再手术率前者明显低于后者，两者差异有统计学意义(x2=6.14， p<0.05；x2=6.87，P<0.01；x2=4.48，P<0.05)。肝切除组中未用纤维胆道镜维胆道镜者残石率、结石复发率、再手术率均高于用纤维胆道镜者，差异有统计学意义(x2=7.52，7.27， P<0.01；x2=4.89，P<0.05)。

　　表1 210例肝胆管结石手术方式与疗效比较

　　分组          例数         残石        复发           再手术

　　                             n ( %)        n (%)          n (%)

　　肝切除

　　未用胆道镜     33         6  (18.2)      7  (21.2)       6   (18.2)

　　使用胆道镜     125        4  (3.2)       6  (4.8)        6   (4.8)

　　x2                      7.52#        7.27#          4.89*

　　非肝切除

　　未用胆道镜     18         7 (38.9)      8 (44.4)       7  (38.9)

　　使用胆道镜     34         3 (8.8)       4 (11.8)       3  (8.8)       

　　     x2                       5.05*        5.36*        5.05*

　　肝切除组         158        10 (6.3)       13 (8.2)        12  (7.6)

　　非肝切除组       52         10 (19.2)      12 (23.1)       10  (19.2)

　　      x2                      6.14*        6.87#          4.48*

　　使用胆道镜组     159        8  (5)         10 (6.3)        9  (5.7)

　　未用胆道镜组     51         12 (23.5)       14 (27.5)       13 (25.5)

　　     x2                      13.3#        14.9#         14.1#

　　注：*p<0.05  #p<0.01

　　3 讨论

　　肝胆管结石治疗后的结石残留问题仍未能彻底解决，据国内外资料统计，常规手术后的残石率平均为27%[1]。肝胆管结石的治疗仍然是肝胆外科中的重要课题[2]。由于结石在肝内胆管分布的范围、结石的数量、伴随的肝胆管和肝脏的改变、手术的时间，如在急性期或慢性期手术，以往手术的次数等，均影响手术方式的选用和手术的施行，因而手术往往是随着不同的病人而有高度的个体的特殊性，应随手术中所发现的病理类型而选用相应的手术或数种手术联合应用。随着B超，CT，MRI等影像学方法的发展及纤维胆道镜的应用，为制定合理的手术方案提供重要参考[3]。本组按黄志强[4]所述指征选择病例行肝切除，联合术中或术后纤维胆道镜取石，可显著降低结石残留率、结石复发率和再手术率。

　　3.1 手术方式的选择  肝胆管结石的手术治疗应遵循“去除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流”的基本原则。对有肝门部及左右一级肝管狭窄的患者，仅行胆总管切开、T管引流是不够的，还应解除一、二级大胆管的狭窄，行Roux-en-Y胆肠吻合内引流术。如果肝叶、段可触及有结石，同时肝脏严重纤维化，肝实质破坏严重，则应行非规则性肝部分切除。肝胆管结石多合并有胆道狭窄梗阻和胆道感染。单纯胆道探查取石难以取尽结石、解除胆管狭窄，术后结石残留、结石复发、再手术率高。采用肝切除结合纤维胆道镜取石治疗肝胆管结石，不仅可“解除梗阻、狭窄，通畅引流，去除病灶，取尽结石”，还可以发现其他肝脏胆道病变。本组病例显示肝切除组与未施行肝切除组比较，术后残石、复发、再手术率均显著性降低。另外本组还发现2例合并胆管癌，胆管细胞型肝癌3例。因此对肝胆管结石患者，我们赞同黄志强[5]所倡导的系统性规则性肝段切除的观点，外科治疗不仅一次性解决了肝胆管结石和狭窄，同时彻底清除病灶，祛除了胆管癌的好发部分，甚至切除了已癌变的肝组织，达到了预防复发和治疗的目的。手术方式的选择还要根据患者的全身情况、结石分布、有无狭窄梗阻、是否合并有其他肝脏胆道疾病等情况综合考虑。急诊手术患者生命体征不平稳、全身情况差、合并有重要器官功能障碍等情况下不能强调取尽结石而行肝切除。本组肝叶切除158例，占66.7%，42例行胆道探查加T管引流，占17.7%。由于指征掌握恰当，无死亡和严重的并发症发生。肝切除范围和部位一般根据结石分布情况以及有无合并其他肝脏胆道疾病来决定。准确判断肝胆管及肝脏病变范围，不遗留病灶是提高疗效的关键[6]。原则是切除较少的肝组织而达到“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”的目的。肝内胆管结石大多好发于左肝或左肝外叶，多采用左肝外叶切除。一部分右肝管结石合并左肝管结石可只行左肝外叶或左半肝切除，通过肝切除断面敞开的胆管取尽右肝结石。尾叶结石如技术上允许可以行尾叶切除，本组行尾叶切除5例。内引流应严格掌握手术指征，本组病例50例(21.1%)行肝叶切除加胆管空肠内引流，均伴有胆道狭窄或胆管畸形。T管窦道直接关系到术后纤维胆道镜检查和治疗能否顺利进行，术中T管放置需遵守“直、短、粗”的原则；术后防止T管滑脱，保护好“预留通道”，是术后纤维胆道镜治疗的重要条件。在术后取石中,对肝内胆管广泛性残石者，不强求一次取净，可采用多处钳碎，置管冲洗，套取，配合中药排石等综合性治疗措施。对于一次取石不尽者应放置T管 并固定牢固。对于不慎致T管滑脱者应及时重置。

　　3.2  纤维胆道镜的应用  大多数肝胆管结石的诊断是依赖于术前B超、CT等影像检查手段得出的，但对复杂的肝胆管结石．影像检查并不能完全掌握肝内胆管病理性改变及结石在肝内胆管分布的全貌。对胆总管下段结石，B超、CT也存在一定局限性。对于以往采用的术中胆道造影．存在延长手术时间和不能直接治疗的缺点。术中应用纤维胆道镜，可直接了解肝内外胆管有无结石及其位置、大小、数量，观察有无新生物及肝内胆管狭窄的存在，有利于选择正确的手术方式，降低术后的残石率，又能简化手术，减少创伤。纤维胆道镜的使用是胆道外科的一次重大的革命，使内引流手术病例大大减少。内引流并不能一劳永逸地完全解决结石残留、复发，我们观察到很多内引流的患者术后纤维胆道镜检仍取出大量的结石。内引流未使用纤维胆道镜术后仍有3例有结石残留。肝切除也不能完全解决结石残留的问题，本组125例肝切除接受纤维胆道镜检，镜检前42例有残石，镜检后4例有残余结石。本组资料提示，使用纤维胆道镜与未使用者相比，可显著降低手术后的结石残留、结石复发、再手术率。组间比较分析也提示，肝切除联合纤维胆道镜较肝切除未使用纤维胆道镜手术后结石残留、结石复发、再手术率显著降低。因此，凡肝胆管结石手术后的患者，只要患者接受，一律均应施行纤维胆道镜检查。

　　参考文献：

　　1. 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策［J］.中国实用外科杂志，2000，20（9）:515-516.

　　2. 邓美海、汤照峰、刘波．左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的评价[J]．中国实用外科杂志，2006，6(6)：437-438.

　　3. 吴金术, 吕品, 蒋波, 等. 肝内胆管结石276例治疗经验［J］. 肝胆胰外科杂志, 2009,21(1): 18-20.

　　4. 黄志强.肝脏外科手术学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1996：284-285.

　　5. 黄志强．肝内胆管结石外科治疗的进展[J]．中国实用外科杂志，2004，24(2)：65-66.

　　6. 董家鸿，黄志强，蔡景修，等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志，2002，17（7）:418-420.