不同部位胆囊癌的扩大根治手术价值的研究

　　段伟宏1   周宁新1   王知非2   孙强1   谢于1   董静逊3 刘全达1   陈军周1  

　　1解放军第二炮兵总医院 肝胆外科  2 哈尔滨医大四院 3 山西省肿瘤医院

　　【摘要】：目的 对Nevin分期Ⅳ期的胆囊癌按照胆囊底体部癌和胆囊颈部癌分别分组，再施行不同程度手术，即扩大清扫手术、常规清扫手术及姑息性手术，探讨扩大的手术方式对R0切除率及患者中位生存期有无提高  方法 将91例胆囊癌患者分为胆囊底体部癌和胆囊颈部癌两组，依不同组别施行扩大清扫手术、常规清扫手术及姑息性手术，并对中位生存期、淋巴结转移率、R0切除率等指标进行比较   结果 扩大手术组中位生存期（月）明显高于常规手术组和姑息手术组，胆囊底体部癌分别为27.1±2.4 、10.7±2.2 、4.7±2.2 ，胆囊颈部癌分别为8.5±2.1、6.7±1.9、3.1±1.1 ；底体癌和颈部癌的R0切除率不同，底体部癌的扩大组和常规手术组R0切除率分别为 16/18（88%）和7/12（58%），颈部癌的扩大手术组和常规手术组R0切除率分别为6/16（37.5%）和3/13（23.1%）；不同组别淋巴结转移率有较大差别。  结论 NevinⅣ期胆囊底体部癌扩大清扫手术的中位生存期、R0切除率等均高于常规清扫手术和姑息手术细；胆囊颈部癌扩大清扫手术中位生存期高于常规清扫手术组和姑息手术组，但R0切除率与常规清扫组、姑息手术组无统计学差异，不同组别淋巴结转移率有较大差别。中国人民解放军火箭军总医院肝胆外科段伟宏

　　【关键词】 胆囊癌   Nevin分期   根治性手术   常规手术   姑息性手术

　　Study of expanded radical operation for gallbladder Cancer at different parts Duan Weihong,Zhou Ningxin,Wang Zhifei,Sun Qiang,Xie Yu,Dong jingxun,Liu Quanda,Chen Junzhou, Department of Hepatic Surgery, General Hospital of the 2nd Artillary Corps

　　Corresponding auther: Zhou Ningxin, Email: zhounx301@163.com

　　【Abstract】:  Objective :To explore the value of expanded radical operation for gallbladder cancer by subdividing them into two parts:. body and bottom of the gallbladder and the neck of it,  Methods 91 cases of gallbladder cancer were divided into two groups, one with the lesion at the body and bottom of the gallbladder and the other at the neck, three different kinds of operations procedure were performed separately: the expanded radical resection, the regular operation and the palliative operation , the patients were also divided into three groups in term of the operation,   the median survival time, the transferring rate and the R0 operating rate were compared. Results The median survival rate of expanded radical operation  was significantly higher than that of the other two groups,that was 27.1±2.4 、10.7±2.2 、4.7±2.2 (months) for body and bottom part, 8.5±2.1、6.7±1.9、3.1±1.1(months) for neck part.and R0 operating rate were 16/18（88%）,7/12（58%）for body and bottom, and 6/16（37.5%）,3/13（23.1%）for neck.  Conclusions The expanded radical operation for gallbladder cance will help to promote the median survival rate and R0 operating rate than the other two operations.  

　　【Key Words】 gallbladder cancer  Nevin typing  expanded radical resection  regular operation  palliative operation

　　胆囊癌恶性度高，不易根治，发病率有逐年增高趋势[1]，我们对于NevinⅣ期患者按照肿瘤不同原发部位进行分类，再进行不同程度清扫手术，发现胆囊底体部肿瘤和颈部肿瘤在在不同手术方式下，其中位生存期、R0切除率及淋巴结转移等方面有很大不同，将研究结果报道如下：

　　资料与方法

　　1．一般资料：选取我院2000年――2008年行胆囊癌手术患者91例，其中男性43例，女性48例，平均年龄67.1岁，胆囊底体部癌患者45例，胆囊颈部癌患者46例，91例患者 Nevin 分期均为Ⅳ期，按照胆囊底体部癌和颈部癌进行分组，行扩大清扫手术34例，行常规清扫手术25例，行姑息手术32例，对其淋巴结转移发生率、中位生存率、R0切除率等指标进行统计。

　　2.手术方法：

　　（1）常规清扫手术：即指仅进行肿瘤和邻近区域肝脏2M范围内切除，但不做周围组织如结肠等联合脏器切除，不进行No.16 No.8p、及No.13等远位淋巴结清扫，仅行肝门周围淋巴结清扫。

　　（2）姑息手术：指肿瘤导致消化道梗阻仅行肠梗阻解除，胆道梗阻仅行PTCD或术中肝内胆管置管引流。

　　（3）扩大清扫手术：即指(a)胆囊底体部肿瘤通常侵及肝脏、结肠、十二指肠右侧壁，术中整体切除肝脏S4a+S5及胆囊肿瘤、附着的肝区结肠、胃窦及十二指肠球部，之后骨骼化肝十二指肠韧带并清扫No.12a、12b、12c、12p、12h、No.16 、No.8a、8p、No.7、9及No.13、No.14组淋巴结，门静脉局部受侵可楔形切除或局部切除后对端吻合；(b)对胆囊颈部肿瘤，切除胆囊至颈部，再从十二指肠上缘胆总管末端切断胆总管，锐性打开肝门板显露近端左右肝管正常处，切断左右肝管、胆囊及肿瘤、肝总管、胆总管，移除标本后依前法骨骼化肝十二指肠韧带，部分胆总管末端受侵需联合胰十二指肠联合切除术，但前提是肿瘤上切缘需保证阴性，侵犯肝脏者可局部切除部分肝脏，最后行肝管空肠的Roax-Y式吻合术。该手术的指征为：远位脏器没有转移，肿瘤局限于胆囊周围，仅侵及胆囊周围的结肠、胃窦或十二指肠等。门静脉受侵不是禁忌症。

　　3．统计方法：数据采用x±s表示，计量资料统计推断采用重复测量资料方差分析或配对t

　　检验，计数资料统计推断采用配对卡方检验进行分析，采用SPSS15.0统计软件进行分析。

　　结果

　　1．术后对所有患者年进行了跟踪随访，随访时间为3-5年，随访率为89%，部分失访，3例患者死于心脑血管疾病、2例患者至今存活已超过5年（胆囊底体部癌行扩大清扫手术），其余死于肿瘤复发、转移引起的器官衰竭。2.手术后出现结肠吻合口瘘3例，胆瘘6例，经保守治疗均好转出院，无围手术期患者死亡。

　　3．各组之间统计表明，扩大清扫手术的中位生存期明显长于常规清扫及姑息手术患者，在胆囊底体部癌及颈部癌患者中皆是如此（P＜0.01）；扩大清扫手术组中，胆囊底体癌患者中位生存时间长于颈部癌患者（P＜0.01）；扩大清扫手术中，胆囊底体部癌能施行R0手术的比例高于胆囊颈部癌（P＜0.01），扩大清扫手术可明显提高胆囊底体部癌R0手术比例，但未提高胆囊颈部癌的R0切除率；同时发现淋巴结阳性率在底体部和颈部癌中分布有所差别，尤其是No12a、 No12b、 No12p、No8a、No8p及No13组淋巴结。详见下表。

　　表1.  胆囊癌不同手术方式组中位生存期比较(Mean±SD)

　　分组

　　例数

　　平均中位生存期（月）

　　t值

　　p值

　　胆囊底体部癌

　　扩大清扫手术组

　　18

　　27.1±2.4

　　2.7715***

　　p<0.01

　　常规清扫手术组

　　12

　　10.7±2.2

　　2.1480*

　　p<0.05

　　姑息手术组

　　15

　　4.7±2.2

　　0.7042**

　　p>0.5

　　胆囊颈部癌

　　扩大清扫手术组

　　16

　　8.5±2.1

　　1.05970.2***

　　p>0.5

　　常规清扫手术组

　　13

　　6.7±1.9

　　105.5456*

　　p<0.0001

　　姑息手术组

　　17

　　3.1±1.1

　　1.8743**

　　p>0.05

　　胆囊底体部癌: 扩大与常规:* 常规与姑息: ** 扩大与姑息: ***

　　胆囊颈部癌: 扩大与常规: *;常规与姑息: **扩大与姑息: ***

　　胆囊底体部癌与胆囊颈部癌：扩大清扫组t=2.6415 p<0.01

　　表2.   不同部位胆囊癌及不同手术组别R0手术比例比较

　　分组

　　患者例数

　　达到R0手术的例数

　　达到R0手术的比例

　　X2值

　　P值

　　胆囊底体部癌

　　扩大清扫手术组

　　18

　　16

　　88%

　　1.87*

　　p>0.05;

　　常规清扫手术组

　　12

　　7

　　58%

　　8.97**

　　p<0.01

　　姑息手术组

　　15

　　0

　　0

　　胆囊颈部癌

　　扩大清扫手术组

　　16

　　6

　　37.5%

　　6.88*

　　p>0.05;

　　常规清扫手术组

　　13

　　3

　　23.1%

　　1.64**

　　p>0.05;

　　姑息手术组

　　17

　　0

　　0

　　胆囊底体部癌：:扩大-常规: *; 常规―姑息: **; 

　　胆囊颈部癌：:扩大-常规: * ; 常规―姑息: **;

　　扩大手术组: 底体部癌-颈部癌: x2= 9.79,p<0.01  

　　常规手术组: 底体部癌-颈部癌: x2= 1.92,p>0.05;

　　表3.   不同部位胆囊癌扩大根治性手术方式及比例

　　肿瘤部位

　　胆囊+肝段+肝区结肠切除

　　胆囊+肝段切除

　　胆囊+肝段+十二指肠球部、胃窦切除

　　胆囊+肝外胆道切除+部分肝段

　　胆囊+肝外胆道切除

　　HPD

　　胆囊底体部癌

　　12/18

　　4/18

　　2/18

　　0/18

　　0/18

　　0/18

　　胆囊颈部癌

　　0/16

　　0/16

　　0/16

　　7/16

　　8/16

　　1/16

　　表4.   不同部位胆囊癌淋巴结转移率比较

　　肿瘤部位

　　No12a

　　No12b

　　No13

　　No14

　　No16

　　No8a

　　No8p

　　胆囊底体部癌(%)

　　64.2

　　58.4

　　32.1

　　17.0

　　11.7

　　28.4

　　22.1

　　胆囊颈部癌（%）

　　81.3

　　83.4

　　69.9

　　18.4

　　17.2

　　40.8

　　42.1

　　两组淋巴转移率比较的X2值

　　2.919

　　6.721

　　13.456

　　0.02

　　0.733

　　1.538

　　3.815

　　P值

　　0.088

　　0.01

　　0.000

　　0.961

　　0.392

　　0.215

　　0.051

　　讨论

　　胆囊癌恶性度高，进展快，底体部癌易向上侵犯肝脏，尤其是S4a、S5，向下易侵犯结肠肝区，向内侧易侵犯十二指肠球部及降部；而颈部癌易向上侵及肝门部胆管及肝动脉、门静脉，向下侵及胆管中下段而致No.13、No.12b等淋巴结肿大压迫胆管而出现黄疸[2-5]。

　　在Nevin分期[6]中，Ⅳ期定义为为胆囊全层侵润，并局部侵犯周围脏器。但Nevin分期未在具体侵犯方向上有进一步阐述，即胆囊底体部和颈部癌都笼统地涵盖在此分期中，我们在完成的一些胆囊癌根治手术病人中注意到：胆囊底体部癌和颈部癌的发生发展规律、淋巴转移方向、根治性切除率、预后等皆不尽相同，因此，在本研究中我们选择91例根据Nevin分期均为Ⅳ期的患者进行分组，以肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊底体部、无黄疸的为一组；以肿瘤侵及全层并主要侵犯胆囊颈部、患者有黄疸的为另一组。前者可以合并侵犯肝脏、肝区结肠，患者无黄疸，后者可以合并侵及十二指肠及胆总管全程。在分组中黄疸是区别的重要指标，以此为分界，我们分别对胆囊底体部癌和颈部癌的手术切除范围及扩大切除范围做了区分，具体详见前述的手术方法。

　　结果表明：底体部癌肿瘤虽较大，但R0切除率高于颈部癌，其扩大清扫后中位生存期也大于颈部癌，预后较好，多例患者生存超过4年。而颈部癌极易向肝内转移， R0切除率较低，预后差，同时发现常规清扫手术不行肝区结肠、胃窦、十二指肠球部等周围脏器整体切除，也不清扫No.16 No.8p、及No.13淋巴结，其中位生存期不如扩大清扫手术，考虑可能原因是：Ⅳ期胆囊癌由于其全层受侵，肿瘤周围脏器的沾染不可避免，癌细胞的残留导致局部复发率增高，同时扩大清扫时要切除No.16 No.8p、及No.13淋巴结，这些淋巴结深在且难以清扫，而且研究发现它们的阳性率并不低，尤其是No.16组，它在底体部癌和颈部癌中阳性率分别为11.7%和17.2%，远期复发多汇总于此，以往多没有切除，这两个因素可能导致扩大手术和常规手术的中位生存时间有差异。姑息手术则仅能暂时性地解除胆道或消化道梗阻，对生存率无帮助。

　　胆囊癌对放化疗均不敏感，这就要求外科手术应尽可能彻底干净才能保证较好的生存时间[7]，以往对胆囊癌原发部位分类不够细致，手术切除范围要求简单、笼统，可操作性不强，长期以来胆囊癌预后不好，其肿瘤生物学行为是内因，是最主要因素，但外科手术不彻底也是重要原因[8，9]，我们自身病例总结到，早期仅行肝十二指肠韧带脉络化处理，血管受侵不予处理，术后可早期（3-6月）出现肝内转移，现在我们均行完全意义骨骼化，血管间无任何组织，受侵血管一律局部切除+重建，术后生存率均有提高，因此，将胆囊癌NevinⅣ期细分为底体部癌和颈部癌，对其区别化手术，这对远期生存有一定意义，适当扩大的手术可提高患者中位生存时间。

　　本研究的不足之处在于未能将全胆囊、单纯胆囊底体部和胆囊颈部彻底区分出来，一方面很难明确全胆囊受累和仅仅胆囊底体部受累或颈部受累之间的界限，另一方面通常底体部癌不会引起阻塞性黄疸，而颈部癌易引起黄疸，而我们的关注点在于底体部和颈部癌的区分，对全胆囊受累的问题我们在后续研究中再重点阐述。

　　参考文献:

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　　[2] Akihiro Cho, Hiroshi Yamamoto, Mstsuo Nagata,et al. Total laparoscopic resection of the gallbladder together with the gallbladder bed. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2008) 15:585C588

　　[3] K. Shimada1, S. Nara1, M. Esaki1, Y. Sakamoto1, Extended right hemihepatectomy for gallbladder carcinomainvolving the hepatic hilum. British Journal of Surgery 2011; 98: 117C123

　　[4]Stefano Scaringl,Gabriella Nest,Tatiana Bargellini,et al. Iterative Surgical Rection of a Recurrent Gallbladder Carcinoma with Long-term Survival:Report of a Case.In Vivo 24:215-218(2010)

　　[5] Michael G. Sarr. Is There a Role for Cholecystectomy in Gallbladder Carcinoma  Discovered to be Unresectable for Cure at Laparotomy? World J Surg (2008) 32:2688C2689

　　[6] Jai Young Cho, MD, PhD; Ho-Seong Han,et al. Laparoscopic Approach for Suspected Early-Stage Gallbladder Carcinoma. Arch Surg. 2010;145(2):128-133

　　[7] Dong Do You,Hyung Geun Lee,Kwang Yeol Paik,et al. What is an Adequate Extent of Resection for T1 Gallbladder Cancer? Annals of Surgery Volume 247，Number 5,May 2008.

　　[8] Ketao Jin ・ Huanrong Lan ・ Tieming Zhu ・ Kuifeng Heet al. Gallbladder carcinoma incidentally encountered during laparoscopic cholecystectomy: how to deal with it. Clin Transl Oncol (2011) 13:25-33

　　[9] Kazuo Chijiiwa, Masahiro Kai, Motoaki Nagano,et al.Outcome of radical surgery for stage IV gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:345C350

　　．

　　作者单位：第二炮兵总医院肝胆外科  通讯作者：周宁新 Email:zhounx301@163.com

　　本文为中国博士后科学基金资助，基金编号：20090461469

　　胆囊颈部肿瘤MR照片                       扩大清扫中切除No13组淋巴结

　　扩大手术中对No8a及No8p淋巴结清扫         术中对No12a及No12p淋巴结清扫

　　胆囊底体部部肿瘤CT照片                   胆囊肿瘤侵及肝S4a、S5及结肠

　　扩大清扫术中骨骼化血管并楔形切除门静脉      骨骼化后的肝动脉及门静脉