一、定义四川省医学科学院・四川省人民医院神经外科赵冬冬

　　正常颅压脑积水(NPH)指脑室扩大，腰穿脑脊液压力正常，同时临床上表现认知障碍、步态不稳和尿失禁的三联症，且在分流治疗后临床出现一定程度的改善。

　　二、病因

　　在正常颅压脑积水，脑室扩大是由于脑脊液吸收障碍引起，而目前关于脑脊液为什么会吸收障碍，及如何引起脑室扩大的机理尚不清。临床上常将正常颅压脑积水分为两类：1.有明确病因的继发性正常颅压脑积水（SNPH）：如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑梗塞、Paget病、软骨发育不良等，这些疾病干扰了脑脊液的循环及吸收，通常颅内压有轻度的升高。继发性脑积水可发生于任何年龄。2.特发性正常颅压脑积水(INPH)：即原因不明，多发生于50岁以后。目前推测可能与蛛网膜颗粒老化、无症状纤维化脑膜炎有关，也可能继发于脑室周围缺血性病变，因而与高血压、糖尿病、缺血性心脏病、高密度脂蛋白减少等有关。夜间睡眠呼吸暂停、充血性心衰、肺病、肥胖等均可增加颈静脉压，从而减少脑脊液回流入脑静脉窦。

　　三、流行病学

　　目前尚没有直接的统计数据准确揭示NPH的发生率，仅仅在一些文献中间接提示。Trenkwalder等发现982人中4人患有NPH，0.5%的发生率。Clarfield对37篇痴呆研究文章行meta分析，在5000多例痴呆患者中NPH发生率为1%。Vanneste等估计荷兰每年每百万NPH的发生率为1.3%-2.2%。Krauss和Halve在对神经外科医生的调查里计算德国每年每十万NPH的发生率为1.8，他们注意到这可能低估，因它是以诊疗为基础。

　　四、临床表现

　　NPH临床上表现为认知障碍、步态不稳和尿失禁三联症，但这三联症对NPH不是特异的，它们中的每一个在老年人中都很常见，并且有很多的原因。

　　1．步态不稳

　　在NPH的诊断中必须要有步态不稳，而精神运动迟滞、尿失禁仅需具备一个或二者同时具备。步态不稳包括步伐变低、步伐变短、节奏变慢、躯干摆动增加、站立时两脚变宽、行走时脚趾向外、后退步态（自发或诱发）及整体转向（即转180°需要3步或更多）。在NPH中至少应有两种或以上的步态不稳。研究表明在75岁以上的老年人中20%有步态异常，这与以后的痴呆发展有关。

　　2．认知障碍

　　它包括精神运动变慢、精细运动变慢、分散或保持注意力困难、记忆力受损（尤其近期记忆）、执行力下降（如多步过程不能、观察力下降）、行为或人格改变。在诊断NPH时，至少要有上述的两个。研究估计美国2000年在大于65岁的老年人中有450万老年痴呆患者。

　　3．尿失禁

　　至少要有下面的一个：非尿路疾病得发作性或持续性尿失禁，持续性尿失禁，持续性大便失禁。或下面的两个：尿急（指要排空小便的急迫感）、尿频（指在正常液体摄入下平均12小时有6次以上小便）、夜尿增多（指每晚需2次以上小便）。2006年，Anger等报道在老年女性尿失禁高达38%，Stothers等报道在60岁以上男性尿失禁达17%。

　　五、辅助检查

　　（一）头颅CT

　　当被修正的Evan’s指数（双额角的最大宽度除以同一层面的内板宽度）大于0.31，视作脑室扩大（即大于第95百分位数）。在60岁以前，脑室缓慢地增大，60岁后增大的速度加快。在50-59岁，脑室占颅腔的5.2%；60-69岁，占6.4%；70-79岁，占11.5%；80-89岁，占14.1%。在考虑脑室增大与否时，这需引起注意。

　　脑沟越大，预后越差。Borgesen和Gjerris测量额上回或顶叶的最大脑沟，发现皮质脑沟小于1.9mm，17个患者分流17个改善；脑沟在1.9mm-5mm，20个患者分流17个改善；脑沟在5mm以上，27个患者分流15个改善。

　　（二）头颅MRI

　　对于NPH，MRI是首选的检查，它能识别后颅窝的相关结构，包括导水管狭窄、小脑扁桃体下疝、脑干梗塞等。它也能对颞叶内侧结构进行容积测量，从而鉴别有无老年性痴呆。在MRI上，如脑室扩大，而在T2像上没有脑室周围高信号，提示是一慢性过程。它能清晰显示脑室周围及皮质下的白质改变。在Krauss等的研究里，在正常人群，白质病变与年龄及前角指数（额角宽度除以水平面的颅内宽度）明显相关，而在NPH，白质病变与年龄无任何相关性，与额角指数呈负相关（即额角越宽，白质病变越少），结论是白质病变不会引起脑积水，但INPH和血管性脑病经常共同存在的联系是动脉性的高血压。在Munoz等通过尸检发现在MRI上的白质改变与轴突和髓鞘纤维的密度减低、白质的弥漫性空泡化（即所谓的海绵样变）及胶质密度减低有关。而梗塞在这些区域并不常见。从另一个侧面反映了白质改变并不一定表明不可逆的脑室周围梗塞，而脑室周围梗塞不能从分流手术获益。

　　对NPH的传统影像学认识是脑室扩大，脑沟不扩大。但近来的一些研究发现在NPH患者，凸面及半球内侧的脑沟偶尔也有扩大，侧裂上的脑脊液容量增多，形成所谓的特征性侧裂上阻塞（图1），这与老年性痴呆患者的弥漫性的脑沟扩大有显著区别。

　　因此，对于NPH，影像学上必须注意以下几点：修改的Evans指数应该大于0.31。皮质萎缩明显吗？这种萎缩是广泛性还是侧裂上？颞叶内侧结构有无萎缩？有无先天性脑积水的证据？例如有无导水管狭窄或Arnold-Chiari畸形？脑积水是否伴随白质改变等？

　　                            图46-1  MRI显示脑沟扩大，脑脊液局部聚集，形成侧裂上阻塞，而不是脑萎缩。

　　(三)局部脑血流测量

　　研究显示，NPH的额叶区域血流减少，而老年性痴呆的颞顶叶血流减少。

　　（四）脑池造影

　　显示放射性核素在脑凸面清除延迟至48-72小时。现已很少使用。

　　（五）脑脊液引流试验

　　1．腰椎穿刺：具体方法是一次引流脑脊液30ml-50ml，每天重复，观察步态是否改善，如改善，则适合分流手术，反之则不适合。该试验阳性预测值高，但不敏感，因正常脑脊液分泌每分钟0.3ml，如穿刺道不漏脑脊液，颅腔内脑脊液容量很快就恢复正常。

　　2．腰穿脑脊液外引流：通过腰穿将引流管置入腰椎管内蛛网膜下腔，持续引流，观察患者步态等改变。该试验的敏感性50%-100%，特异性60%-100%，阳性预测值80%-100%，阴性预测值36%-100%，准确性在58%-100%。显然，它比腰穿穿刺更有意义，但要注意感染、引流管脱出、神经根激惹等并发症。

　　3．脑脊液灌注试验：基本方法是腰穿后连接一个三通管，管的两头分别接压力连续描记仪和注射器，以脑脊液正常分泌两倍的速度（每分钟1.5ml）将生理盐水注入蛛网膜下腔，直到达到一相对稳定压力后，从而测量吸收阻力（Ro）。Ro=（新的压力-初压）/注入速率，其结果表示为mmHg/ml/分钟。Ro越大，则越适合分流手术。然而目前该试验采用的方法、结果及阈值设定在各个中心都不同，很难统一评价。

　　（六）脑脊液压力监测

　　一般是监测B波的时间占比，B波越多，分流手术越可能受益。如压力在15mmHg以上的时间越长，手术效果越好，那可能提示增加的压力是症状性脑积水的发病机制，从而也对NPH的定义提出了挑战，NPH是一次腰穿压力正常还是24小时都应在正常范围？正常人群24小时的脑脊液压力如何变化？这些都是值得探讨的问题。

　　六、诊断

　　目前尚没有很有效的方法来肯定地诊断INPH，诊断INPH的金标准就像定位癫痫灶一样仍是回顾性的，即分流手术治疗有效那么INPH的诊断成立。因而INPH目前被定义为一种临床综合征更合适，它可能是不同的退行性神经系统疾病的一个聚合体。术前诊断的目的是通过各种方法确定哪一部分患者能从分流手术获益，但这很困难，因在老年群体，尤其伴随痴呆者，步态困难、认知下降、尿失禁及脑室扩大都很常见。

　　NPH需与以下几种疾病鉴别，（1）引起痴呆的疾病：如皮质下缺血性脑病、有尾状核萎缩的额颞叶痴呆、帕金森综合征（皮质基底节变性、进行性核上瘫、和多系统萎缩）等。（2）引起步态不稳的疾病：如颈椎病、腰椎病、周围神经病、大关节炎、视力受损、前庭功能障碍、服用抗精神病药物等。（3）引起尿失禁的疾病：前列腺肥大、腰椎管内肿瘤等。

　　另外，在询问病史时，需重点关注痴呆有多久了，痴呆与步态障碍，谁先，是否有嗜酒史，是否有继发性因素等。在INPH中，约10%-20%的患者有头围增大，男性大于59cm，女性大于57.5cm，提示有先天性脑积水存在，而在后天表现出症状。

　　正因为临床症状的不可靠，就需要借助很多的其它检查。

　　七、手术治疗

　　由于NPH诊断的金标准是分流有效，因而在分流之前的诊断只能是高度怀疑。

　　下面因数支持手术有效：继发性NPH，步态不稳先于认知障碍，认知轻微受损或受损时间短，在腰穿或持续引流后临床改善（通常步态），在脑脊液灌注试验里流出阻力在18mmHg/ml/分钟以上，在持续腰穿脑脊液压力监测里B波时间占50%以上。

　　下面因素使手术效果不好：中重度认知损害，痴呆在2年以上，失语，嗜酒，影像学上有明显的白质改变或弥漫脑萎缩。

　　而下面因素尚未证实对预测手术效果是否有意义：长期步态异常，在MRI上尽管导水管通畅但缺乏流空，腰穿后没有临床改善，脑池造影，脑血流测定。

　　NPH的治疗主要指分流术，包括脑室腹腔分流术及脑室心房分流术，由于并发症及操作原因，一般首选脑室腹腔分流术。关于分流泵有低压、中压、可调压等几种，一般来说，低压泵引流效果好于中压泵，但更易出现硬膜下血肿或积液。近年来，随着可调压泵的普及，使得NPH的治疗更容易，当临床症状不改善、脑室缩小不明显，可将压力调低；当出现硬膜下血肿或积液时，可将压力适当调高。什么压力合适及压力调节幅度多大还没有成熟的经验。

　　分流手术常见的并发症包括感染、急性脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液、分流管堵塞、癫痫等。由于NPH老年人居多，手术风险还包括心肌梗塞、肺部感染、深静脉血栓形成等。

　　在手术前，一定要向患者及家属讲清这些风险，由于NPH中有20%-50%合并有老年性痴呆，手术效果也需要与家属进行充分沟通。