8．ST段抬高型急性心肌梗死的血运重建---------李臣文译

　　8.1 再灌注策略潍坊市中医院急诊中心李臣文

　　8.1.1 直接PCI

　　直接PCI 是指对STEMI的患者介入治疗之前或同时不给予溶栓治疗而直接行PCI。直接PCI和院内溶栓治疗的大量随机对照研究和荟萃分析结果显示：直接PCI更有效的恢复血管通畅，血管再闭塞率低，残余左心室功能改善，临床预后更好。由溶栓治疗改为直接PCI的城市和国家已经发现STEMI死亡率的显著降低。

　　ACC/AHA指南规定直接PCI应该由在每年完成400例以上选择性PCI或36例以上的急诊直接PCI的医疗机构中工作的、每年完成至少75例择期PCI或至少11例急诊直接PCI的术者实施操作。这一政策性决定。。。。。。。。

　　最重要的是通过落实医疗救护网络系统，应竭尽所能减少时间延搁，特别是症状出现后头2个小时之内的患者。如图1所示：应立即转送STEMI病人去有PCI能力、有从事大量PCI手术经验的手术者队伍、能够提供不间断直接PCI的医疗中心。病人收治于无PCI条件的医院应转运至有PCI能力的中心，如果转运延迟在2小时内，不应进行溶栓治疗。如果估计转运延迟超过2小时，（或超过90分钟、患者年龄小于75岁、而且是新发的前壁大面积STEMI，应立即给予溶栓治疗，然后立即转送至有PCI条件的中心），并在3-24小时的时间窗内行冠状动脉造影和PCI。

　　8.1.2 纤溶疗法

　　尽管有很多禁忌症、再灌注疗效有限及较高的出血风险，纤溶疗法（最好在院前即实施）仍是机械性血运重建的重要替代选择。在欧洲，5-85%的STEMI病人接受直接PCI，如此大的差距反映了当地资源分配和能力上的差异。即使拥有一个理想的急救网络组织，在PCI实施前仍存在难以接受的漫长的时间延搁。特别是在病人居住在山区或乡村或就诊于无PCI条件的中心时。依年龄、症状出现的时间长短及梗死的部位不同，直接PCI较及时溶栓增加的获益，可以被PCI相关的时间延搁所削弱。

　　易化PCI或药物-机械联合性再灌注，是指应用减量或正常剂量的纤溶药物合并血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或其它抗血小板药物。在入院后90-120min实施PCI的患者中，与直接PCI比较，易化PCI没有显示明显的优势。与直接PCI相比，Tenecteplase 和阿司匹林合用作为辅助治疗是有害的，增加缺血和出血事件，及死亡率增加的趋势。半量溶栓剂和GPⅡb-Ⅲa拮抗剂合用虽以增加出血为代价，但并未明显减少不良事件发生。在CAPTIM试验中，采用急救医疗服务（EMS）能够做出院前诊断和实施溶栓治疗，与直接PCI相比较，30天和5年的结果相当。院前溶栓后应将病人转送至全天24小时及每周7天可以全天候进行PCI的医疗机构。

　　8.1.3 延迟PCI

　　溶栓后仍有持续ST段抬高，在ECG表现最严重的导联其ST段仍在最大起始抬高50%以上和/或持续缺血性胸痛，应考虑尽快转运至具有PCI条件的中心进行挽救性血管成形术，再次给予第二剂量的溶栓药物未显示益处。

　　溶栓成功的病人，需要在24小时之内血管造影并血运重建治疗。

　　发病12-24h之间就诊的患者，以及可能发病达60小时的患者，即使不再胸痛，而且血流动力学稳定，仍可从从早期冠状动脉造影及可能的PCI中获益。对3-28天就诊的持续性冠状动脉闭塞，已无进行性胸痛或可诱发心肌缺血的患者不能从PCI中获益。然而，对于病情发作后数天、已经完全形成Q波性心肌梗死后就诊的患者，仅对仍反复胸痛和/或残留心肌缺血以及证实有大面积存活心肌的病人适合机械性血运重建。