股骨转子间骨折

　　[定义]

　　股骨转子间骨折是指由股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折,因血液供应好,骨折均能良好愈合,但若处理不当,极易发生髋内翻畸形。

　　[诊断依据]

　　一、病史洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部疾病研究治疗中心仝允辉

　　本病多见于老年人，男性多于女性。老年人因骨质疏松，轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。

　　二、症状和体征

　　伤后髋部疼痛,不能站立与行走。

　　患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形,移动肢体时疼痛加剧,大转子上移,按压或叩击大转子时疼痛剧烈,有时可触及骨擦感,纵轴叩击痛（＋）,髋关节功能障碍。

　　三、特殊检查

　　内拉通（Nelaton）氏线、布来安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。

　　四、辅助检查

　　X线摄片可明确骨折类型和移位情况。

　　[证候分类]

　　根据骨折线的方向和位置，临床上可分为三型。

　　一、转子间骨折：骨折线自大转子顶点开始，斜向内下方达小转子部，小转子或保持完整，或成为游离骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整，骨的支撑作用还比较好，髋内翻不严重，移位较少。由于骨折线在关节囊和髂股韧带附着点的远侧，因而骨折远段处于外旋位。粉碎型则小转子变为游离骨块，大转子及其内侧骨支柱亦破碎，远折端明显上移、外旋。

　　二、反转子间骨折：骨折线自大转子下方斜向上达小转子的上方。骨折线的走向与转子间线或转子间嵴大致垂直。骨折近端因外展肌与外旋肌的收缩而外展、外旋，远端因内收肌与髂腰肌的牵拉而内、向上移位。

　　三、转子下骨折：骨折线经过大小转子的下方。

　　[治疗]

　　一、非手术治疗

　　（一）手法整复固定

　　1．手法整复牵引固定

　　（1）适应证：适用于各种类型的股骨转子间骨折。

　　（2）操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°～30°,外展30°,足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺转子间骨折)或端提、挤按方法(反转子间骨折)整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8～10周。

　　2．手法整复牵引并钢钉撬压固定

　　（1）适应证：适用于股骨转子下骨折。

　　（2）操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髋屈膝各40°～50°,外展30°牵引，待牵开后行叩挤、推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位不能纠正者，可加用钢针撬压整复：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小转子下缘处由外向内打入一枚钢针，使之与近折端骨干垂直，针尾与牵引床成15°～30°夹角，击入骨干，注意穿透对侧皮质骨即可，包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正近折端之外旋外展移位，在钢针的中内1/3处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，矫正近端之前屈移位，稳定骨折近端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般6周后可去除该针，8～10周后去除骨牵引。

　　3．手法整复力臂式外固定架固定

　　（1）适应证：顺、逆转子间骨折及转子下骨折。

　　（2）操作方法：在电视X线机监控下，患者取平仰卧位，两助手分别把持腋部及小腿，行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展中立位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将2枚直径4.0mm的头部带丝骨圆针顺股骨颈纵轴呈倒“V”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm，皮外留针3cm。股骨髁上方5～10cm处与骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针,透过股骨对侧皮质即可。安装力臂式固定架，将钻入的3枚钢针分别用锁针器牢固固定于力臂式固定架上，一般固定8～12周。

　　二、手术治疗

　　切开复位内固定

　　（1）适应证：各种类型成人股骨转子间骨折。

　　（2）操作方法：常用的固定方法有DHS、DCS 、PFN、Gamma钉、角度钢板等。手术于普通手术床或骨科牵引床上进行，术中辅助C型臂X线机透视监控骨折复位。患者取仰卧位，DHS、DCS 、角度钢固定采用髋部外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子部，然后牵引复位，分别置入主钉及钢板。PFN、Gamma钉采用股骨大转子近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大转子顶点区域，在髋内收位分别置入PFN、Gamma钉。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动，4～6周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨转子间骨折，若无明显愈合，行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行转子下外展截骨术按上述方法内固定。

　　三、药物治疗

　　（一）中药治疗

　　按伤科三期辨证用药。早期瘀肿，疼痛较剧，宜活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加减；中期痛减肿消，宜通经活络，活血养血，方用活血灵汤或舒筋活血汤；后期宜补肝肾，壮筋骨，药用三七接骨丸、特制接骨丸等。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，药用加味益气丸；肌肉消瘦发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，采用养血止痛丸。

　　（二）西药治疗

　　如手术治疗，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般三天。如合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。

　　四、康复治疗

　　（一）复位固定后即可行股四头肌收缩及踝关节伸屈活动。

　　（二）行外固定器固定及切开复位内固定者，若折端稳定，1周后可扶双拐下床不负重下肢外展位活动，4周后半负重活动，6～8周后扶双拐逐渐负重；行牵引治疗者待骨折愈合、钢针拔除后扶双拐轻负重活动。

　　（三）半年后始可扶单拐逐步负重。

　　[疗效评定标准]

　　评分标准采用主观症状、双下肢客观体征及其功能恢复逐项评分，按所得的总分评定疗效等级。

　　（一）主观症状评分：无痛、行走自如，4分；静止时无痛、行走偶痛，3分；静止时偶痛，行走加重，2分；经常痛、不能行走或需口服止痛药缓解，1分。

　　（二）双下肢客观体征评分：仔细检查患髋关节屈曲和伸直的范围、患肢肌肉是否萎缩、肌力和双下肢是否等长，具体评分如表1所示。

　　（三）双下肢功能评分：仔细观察患者的步态，询问患者行走是否扶拐以及上下楼、下蹲和穿鞋袜的情况。具体评分如表2所示。

　　（四）患者的疗效评估：39～44分为优；28～38分为良；18～27分为可；小于18分为差。出现加压螺钉穿出股骨头、严重髋内翻畸形、内固定断裂或继发股骨骨折等较严重的并发症时不参与评分，按疗效差对待。