简要对四种微创介入治疗椎间盘突出症术式的回顾比较

　　腰椎间盘突出症是骨科常见多发病，国外三位学者在467例尸检中发现17.8％有椎间盘突出，在40 岁以上尸检中，发现1/3有椎间盘突出，一般均为体力劳动者。传统的开放手术损伤大，部分病例遗留神经根粘连，硬膜纤维化，腰椎不稳定，导致腰腿痛症状不能缓解，至少有5－7％失效率，而且一旦失效往往没有其他方法。安徽中医药大学第一附属医院介入中心张万高

　　国外学者1975年首次应用经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症取得成功后，介入微创手术得到广泛应用，由一种方法逐渐发展到数种方法。国人也从80年代末到90年代后逐渐广泛应用这些方法。笔者翻阅大量的国内外相关资料，简要对常用的介入微创治疗椎间盘突出症的四种方法进行进一步的回顾分析比较，供给大家参考或起一点提示作用。

　　 经皮椎间盘胶原酶溶解术

　　原理：胶原酶是一种高特异性的生物催化剂，可溶解胶原蛋白，从而达到溶解椎间盘，解除突出物对神经根压迫作用。

　　治疗史：国外起于60年代（1964年），国内应用于70年代。

　　疗效：优良率在85％左右

　　适应症：

　　1.临床症状与体征

　　2.CT或MR确诊呈限制性椎间盘突出

　　3.保守治疗6周无效

　　4.50岁以下患者最佳

　　5.相应适应症

　　a.椎间盘手术治疗后复发

　　b.椎间盘突出伴有部分钙化

　　c.经治疗症状减轻可酌情作第二次

　　禁忌症：

　　1.临床诊断不明确

　　2.合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚

　　3.合并严重马尾症状

　　4.严重退行性变，突出的椎间盘钙化或骨化

　　5.椎体Ⅱ度以上滑脱

　　6.伴有脊髓空洞、损伤、肿瘤等

　　7.有出血倾向

　　8.过敏体质

　　9.孕妇及14岁以下儿童等

　　10.患有严重慢性器质性病变

　　11.精神病或术中不能配合者

　　并发症：

　　1.疼痛反应：程度轻重不一，一般2－3天至一周左右，个别长达3周左右，若经对症处理不能缓解，需作椎间盘开窗减压术。

　　2.化学性脑脊髓膜炎：胶原酶误入蛛网膜下腔，在临床实践中时有发生，严重脑脊髓膜炎可导致患者瘫痪甚至死亡。

　　3.过敏反应：胶原酶是生物制剂，目前所见到的是一些如低热、皮肤潮红等轻微反应，无需特殊处理，至今未见致死性过敏反应报导。

　　4.血管损伤：损伤小血管多，未见损伤大血管报导。

　　5.神经损伤：损伤神经根

　　6.椎间盘感染

　　7.穿破肠管

　　治疗方法：（略）（但特别注意穿刺定位准确）

　　材料：

　　1.穿刺针

　　2.常规消毒物品

　　3.胶原酶

　　基本硬件要求：

　　1.带电视X光机

　　2.“C”形臂X光机

　　3.CT

　　4.净化消毒的机房

　　5.抢救所需的基本物品

　　6.懂得临床的医生和护士

　　经皮椎间盘激光气化减压术

　　原理：利用激光对人体产生的生物效应中强激光的表面效应，使局部迅速升温，致组织完全气化――椎间盘气化使盘内压力减低。

　　治疗史：国外起于70年代后期，国内应用于90年代。

　　疗效：优良率在80－85％左右

　　适应症：大体同其他方法

　　禁忌症：椎间盘脱出或游离，标记水平有手术史或髓核化学溶解史，其余同其他方法

　　并发症：

　　1.脊髓压迫――髓核气体排出不畅

　　2.脊髓神经灼伤或穿刺损伤

　　3.出血（尤其颈部）

　　4.椎间盘感染

　　5.疼痛

　　6.穿破肠管

　　治疗方法：（略）（特别注意病人的选择和穿刺针的定位）

　　材料：

　　1.激光机

　　2.导光纤维

　　3.带侧孔穿刺针

　　4.常规消毒物品

　　基本硬件要求：同其他方法

　　经皮椎间盘旋切术（PLD）

　　原理：利用特制切吸系统，切吸出病变的椎间盘，达到减压作用。

　　治疗史：国外起于70年代中期，国内大多起于90年代。

　　疗效：优良率在80－90％左右

　　适应症：大体同其他方法

　　禁忌症：同激光气化方法

　　并发症：大体同其他方法，但特别注意在变动患者体位为俯卧位时穿刺针向前移动而损伤大血管

　　治疗方法：（略）

　　材料：

　　1.电动式腰椎间盘旋切系统

　　2.常规消毒物品

　　3.穿刺套针

　　基本硬件要求：同其他方法

　　经皮椎间盘医用臭氧注射治疗术

　　原理：臭氧具有很强的氧化功能，特别能氧化髓核组织内的蛋白多糖和破坏髓核细胞，使髓核萎缩进而减压，同时臭氧具有很好的消炎、镇痛作用。

　　治疗史：国外起于80年代末，国内应用于近几年。

　　疗效：优良率在80％左右

　　适应症：

　　1.适用于外科开放式手术后综合症（FBSS）

　　2.余同其他方法

　　禁忌症：大体同其他方法

　　并发症：

　　1.目前国内外未见有明显并发症报导

　　2.疼痛：几分钟甚至数小时内消失

　　3.呼吸道对臭氧过敏反应：如胸闷、呼吸困难、角膜刺激症状

　　4.可能出现穿刺时类似其他方法并发症

　　小结与建议

　　1.     四种方法治疗椎间盘突出症各有其优势和缺点，各具其特点

　　2.     四种方法在方法原理、适应症、禁忌症、并发症方面大同小异

　　3.     方法的选择：

　　a.      临床资料：年龄、症状、体征

　　b.     CT或MR的确切诊断

　　c.     根据上述资料综合分析，考虑手术效果、损伤程度、费用、操作简便、并发症多少、病人心理状态等决定

　　d.     在预计手术效果差别不大情况下，应选择简便、费用低、并发症少、损伤小、在告知患者情况下，选择患者能接受的术式

　　4.     笔者倾向：从医患双方安全的综合考虑，且预计手术效果差不多的情况下，目前应首选臭氧治疗腰椎间盘突出症。

　　其理由如下：

　　a.      臭氧不仅有效降低椎间盘内压力，使突出缩小，而且还有消炎、减痛作用，这是其他术式不可比拟的优势

　　b.     臭氧对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响，且臭氧极不稳定，可分解成稳定的氧气，故不会造成二次污染和持久的组织器官损害

　　c.     术式简单，无明显损伤，病人痛苦轻，可门诊治疗

　　d.     臭氧具有消毒杀菌作用，可大大降低术后椎间盘感染

　　e.      臭氧设备简单，技术极易掌握和推广

　　f.       对外科开放式术后综合症（FBSS）患者行臭氧治疗有效率达88.8％

　　5. 两种术式联合使用可互补优势，目前国内也有应用，但值得同道进一步的进行临床研究。