腰椎间盘突出症： 到底手术还是不手术？

　　马真胜，西京骨科医院脊柱外科

　　什么是腰椎间盘突出症？西京医院脊柱外科马真胜

　　腰椎间盘的髓核、纤维环、软骨板从其椎间隙向椎体后方或后外方突出，致使硬膜囊神经根，或马尾神经受刺激、压迫而出现腰腿痛一系列综合症候群。

　　腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见原因，骨科领域常见、多发病；

　　手术率：1椎间盘/1000居民；

　　手术/全部腰椎间盘突出症=20％；

　　男性：2.0-7.6%，女性：2.2-5.0%；

　　下腰椎（L3-S1）发病率高；

　　L4、5发病率最多。

　　CT、MRI腰椎间盘突出诊断率显著增加。手术及手术方法越来越多：

　　传统手术、椎间盘镜、椎间孔镜

　　经皮穿刺切吸疗法

　　经皮穿刺溶解疗法

　　经皮穿刺激光疗法

　　显微外科椎间盘摘除术

　　得了腰椎间盘突出就要手术？ 最最关键是获得正确的诊断！

　　患者经常首先拿到的是放射科影像学医生下的诊断，这是不能作为治疗抉择的最终决定的，是否得到正确的治疗，取决于骨科医生的最终诊断。

　　举例说明：

　　病例1：男，46岁， 腰部酸胀不适4个月，加重伴左下肢疼痛20天，跛行，腰部压痛、叩击痛+，下肢肌力感觉正常，左侧直腿抬高试验60度+， 双侧膝腱反射减弱、双侧跟腱反射减弱。

　　腰椎正侧位X线片及骨盆平片：从腰椎正侧位片来看，患者有腰椎退变增生，骨赘形成，以腰2-3最为明显，椎体间已有骨桥形成，腰椎轻度侧弯旋转。骨盆倾斜，骶髂关节间隙轻度模糊不清。

　　腰4-5椎间隙CT平扫显示腰4-5椎间盘突出及椎管狭窄。

　　腰椎MRI显示腰4-5椎间盘突出及椎管狭窄。

　　诊断是腰4-5椎间盘突出症吗？咋治疗？手术吗？ 患者曾经牵引，推拿，按摩无效！

　　且慢：这个病人进一步的检查发现：

　　左髋关节：皮温高，活动受限，叩痛阳性，4字试验阳性

　　血沉ESR：78mm/h

　　白细胞WBC：10.4×109/L

　　抗O：584.00IU/mL,正常值0-200

　　C反应蛋白：127mg/L,正常值0-5

　　髋关节CT平扫：左髋关节积液

　　最后诊断：左髋关节感染！！！

　　幸亏没做腰椎间盘的手术！！！

　　病例2：男,63岁，2010年10月出现腰痛伴左下肢放射痛，2012年6月8日在外院行后路手术，术后5天下地，2个月后出现腰疼伴右下肢放射痛，逐渐加重。

　　查体：肥胖体型、腰部无叩痛，双下肢肿胀明显，凹陷性水肿，四肢感觉、肌力及肌张力均正常，左侧膝腱反射、双侧跟腱反射未引出。

　　2012-05-30术前腰椎X线片正侧位： 提示该患者患有强制性脊柱炎，脊柱竹节样改变，多个椎间隙变窄甚至接近消失。广泛骨赘形成，增生。

　　术前腰椎CT提示腰4-5椎管狭窄。

　　2012-06-01术前腰椎MRI:广泛的椎体高低信号混杂，多个椎间隙变窄消失， 腰4-5椎间盘突出椎管狭窄，腰椎后凸畸形。

　　然后某医院在2012年6月初给患者做了手术：后路腰4-5全椎板切除减压内固定术。

　　2012-06-12术后腰椎X线显示腰4，腰5后路全椎板切除减压，腰4-5后路钉棒系统内固定术，但是术后腰椎正位片子可以看到，下面腰5椎体左右两侧的椎弓根钉，全进入椎管了。好在这个病人命大运气好，这个手术医生运气也好，虽然有两颗钉子进入到椎管内了，但是进入椎管内的椎弓根钉没有造成神经有损伤，未给患者带来严重的神经损伤灾难。

　　2012-11-09 腰椎三维CT： 进入椎管的两颗椎弓根钉。

　　入住我科后，双下肢血管彩超（2012-11-18）显示左侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成(不完全充填型）。

　　入院诊断

　　1.腰4-5全椎板切除减压内固定术后-椎弓根钉进入椎管

　　2.强直性脊柱炎

　　3.双下肢肌静脉血栓形成。

　　我们把患者收住院后，就做了内固定取出术。该患者原有的症状实际上是强制性脊柱炎所致，并非腰椎管狭窄所致。所以，第一次手术，原本是不需要做的。

　　病例3：女，52岁，腰部、右臀及右大腿前部疼痛半年，跛行、双下肢感觉正常，右侧髂腰肌、股四头肌4级,余肌张力正常， 右髋屈伸、内收外展痛，右“4”字试验阳性。

　　骨盆平片：双侧骶髂关节面模糊，密度欠均匀

　　腰椎X线：腰3-5骨质增生；腰4、5椎管狭窄

　　双侧髋关节CT扫描未见异常

　　腰椎MRI：腰4-5椎间盘突出

　　腰椎MRI：腰4-5椎间盘左后型突出；腰5-骶1椎间盘轻度突出

　　腰椎CT：提示腰4-5椎间盘突出，腰椎管狭窄。

　　最终诊断：骶髂关节炎；腰椎管狭窄症；腰4-5椎间盘突出

　　患者最主要的痛苦，是骶髂关节炎所致的骶髂及髋周疼痛，而不是腰椎管狭窄和腰4-5椎间盘突出，所以，手术切除腰4-5椎间盘突出解决不了患者的痛苦，因此，该病例没有手术，而通过骶髂关节封闭解决了患者的痛苦。

　　病例4：女性，57岁，腰腿痛10年，加重20天，体位变化有关，无下肢麻木，无下肢放散痛.腰3、4、5椎旁叩痛阳性，双下肢感觉、肌力、肌张力正常，下肢关节被动活动正常，双侧膝腱、跟腱反射减弱。

　　腰椎正侧位X线片显示腰4-5退变，骨质增生，骨赘形成，腰4下终板，腰5上终板硬化严重，椎间隙变窄。

　　腰椎双斜位片

　　腰椎过伸过屈侧位片

　　腰椎CT扫描，提示，腰4腰5椎间隙变窄，椎间盘吸收，腰4椎体下半部分，腰5椎体上半部分硬化，骨赘形成，并有骨赘凸向椎管内。

　　腰椎MRI提示腰椎轻度后凸畸形，腰4-5椎间隙消失，椎间盘突入椎管内，椎管狭窄。

　　患者腰痛与体位有关，时好时坏，严重时坐卧不宁，缓解时毫无腰痛，行走及变换体位如常，且双下肢运动感觉正常，无神经损伤表现，因此我们考虑患者的主要痛苦，不是腰椎间盘突出和腰椎管狭窄所致。

　　因此，最后该患者的诊断为：腰椎小关节突紊乱综合症。治疗： 120mg0.75％布比卡因+ 50mg氢化可的松+0.9％生理盐水120ml混合， 双侧腰3、4、5，骶1上下关节突周围分别封闭约15ml， 双侧骶髂关节各封闭10ml，进行局部封闭治疗后治愈。

　　病例5： 男，29岁，腰痛，并右下肢放散，至大腿后侧半年，严重时腰部活动受限，行走跛行，双下肢肌力感觉正常。

　　患者腰椎CT显示腰4-5，腰5骶1巨大椎间盘突出

　　诊断：腰4-骶1椎间盘突出症

　　治疗： 手术呢还是保守治疗呢？？

　　这个患者犹如症状所描述，主要是腰痛，也不是很严重的腰痛，双下肢没有麻木，无力等神经损伤表现，跟行(用足跟行走)、跖行(用脚尖行走，如跳芭蕾)，直腿弯腰活动(直腿弯腰手够及脚尖)均无受限。长距离行走也无异常。

　　最后，我给这个病人的治疗方案，就是保守治疗，恢复正常生活，等以后有问题了再说(比如以后出现下肢的麻木，无力等)。

　　门诊病历及治疗方案。

　　因此，对于腰椎间盘突出症，必须要严格遵守手术适应症，不可轻易做手术，不管是传统手术还是微创手术，其适应症应该是一样的。

　　患者必须有如下问题以后，再考虑手术。

　　有明确的神经损伤表现

　　严重影响患者工作与生活质量

　　患者有强烈手术需求和愿望

　　保守治疗无效