全面理解全球心肌梗死统一定义，更新AMI的诊治思维

　　丁邦晗  邹旭 

　　                          Overall Readout the Universal Definition of Myocardial Infarction, Renewal the Policy of Diagnosis and Treatment 广东省中医院急诊科丁邦晗

　　banghanding  xuzou

　　(GuangDong Province Hospital of TCM, GuangDongGaungzhou 510120)

　　【摘要】 为了更全面理解全球心梗统一定义，以更新急性心肌梗死的诊治思维，作者通过分析全球心肌梗死统一定义的新内容，解读了新定义以肌钙蛋白升高为主的诊断价值及新的临床分型，合理应用心肌梗死的临床检查，快速准确诊断急性心肌梗死，并分析了新定义给临床疗效判定、治疗策略及开展中医药研究的影响。新定义强调了肌钙蛋白升高在急诊心肌梗死的核心地位，确定了PCI和CABG相关的心肌梗定义。作者进而提出应该以新的心梗定义为诊断依据，推进急性心肌梗死的临床和科研。

　　【主题词】心肌梗死/统一定义  　诊治思维 

　　欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会 (AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月19日在Circulation（循环杂志）上联合颁布了全球心肌梗死的统一定义，该定义将敏感性和特异性更高的生化标志物―肌钙蛋白(cTn)纳入到诊断标准，将其作为心肌梗死诊断的核心项目。

　　既往的WHO定义心梗诊断标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化，强调典型心肌梗死的胸痛症状、心肌缺血时心电图的动态变化及以AST、CK、CK-MB、LDH为主的血清酶学的动态演变[1]。因临床上部分急性心肌梗死的患者未必有典型心肌缺血的临床表现，部分患者如糖尿病患者可能无任何胸痛表现；心电图的改变在少数急性心肌梗死患者中没有见到动态ST-T改变；另外，传统的所谓“心肌酶谱”其实非全部来自于心肌组织，其特异性和敏感性均较低。鉴于以上情况，适应心肌梗死的病理改变，结合新发现的心肌坏死标志物，更新心肌梗死的定义符合当前对心肌梗死的认识。

　　一、加深对心肌梗死的全面理解

　　1、新定义中心梗的分类

　　新定义按病因将心肌梗死分为五种类型。Ⅰ型：由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。Ⅱ型：继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死。Ⅲ型：突发心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。Ⅳ型： 1、Ⅳa型：与PCI相关的心肌梗死；2、Ⅳb型：尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死。Ⅴ型：与CABG相关的心肌梗死。并强调有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死，心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡，也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死，如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等。

　　既往WHO未明确提出心肌梗死的临床类型，将心源性猝死单列于急性心肌梗死之外，此次新定义明确了与心肌缺血相关的猝死诊断为心肌梗死；新定义的特别之处不仅突出了原发冠脉事件引起的与缺血相关的自发性心肌梗死，同时也将继发于氧耗增加或氧供减少导致缺血的心肌梗死纳入临床分型中。Ⅳ型和Ⅴ型心肌梗死为介入治疗和冠脉搭桥术相关的心肌梗死临床类型是新定义的亮点。介入和搭桥均是针对冠状动脉进行治疗操作，既往对由此操作引起的冠状动脉损害进而出现的心肌损害未能客观地认识，被临床医生有意无意地忽略。新定义将医源性心肌梗死纳入心肌梗死的范围，填补了空白，同时也提醒临床医生，不适当的血管操作可能会带给病人新的损害，临床需要重视。

　　2、认识心肌梗死的病理学特征与临床表现的相关性

　　心肌梗死的病理学定义是缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，冠心病的心肌梗死是冠状动脉病变致所供心肌缺血引发心肌细胞的死亡。根据面积可将心肌梗死分为：局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%～30%)和大面积(大于左室心肌的30%)坏死。心肌梗死患者的临床表现与心肌梗死的面积呈相关性。局灶性心肌坏死时可无心电图的ST-T改变，小面积的心肌梗死可引起单个导联的非典型的ST-T改变或异常Q波或相邻导联的非特异性的ST-T改变。右心室中面积的心肌梗死则更多可能以低血压或休克为临床表现入院，同时可能会出现严重的心动过缓。中大面积的左室心肌梗死则可见典型的急性心肌梗死的动态演变过程。

　　3、心肌梗死的病理分期与临床分期的不一致性

　　心肌梗死在病理学上分为急性期、愈合期和陈旧期。但临床分期一般根据心电图和疾病过程分为进展期(<6小时)、急性期(6小时～7天)、愈合期(7天～28天)和陈旧期(≥29天)。临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。如患者心电图仍存在动态ST-T变化，心肌坏死标志物仍高于正常，临床提示心梗仍处于急性期，但心肌病理检查时只见单核细胞和成纤维细胞，未见多形核白细胞学，提示病理学分期可能已处于愈合期。如患者比较早地从急性期进入愈合期，AMI患者可以较早地脱离危险，也可以从监护病房转到普通病房治疗，加快心脏康复进程。

　　二、更新急性心肌梗死的诊治思维

　　心肌梗死定义的更新，促使我们更新急性心肌梗死的诊治思维，快速准确诊断，科学处理。

　　1、正确应用心肌梗死的临床检查，快速准确诊断

　　心肌cTn是目前诊断心肌坏死特异性最强和敏感性较高的首选标志物。本定义将cTn的升高作为诊断急性心肌梗死的核心指标。同时，也强调cTn的升高表明有心肌损伤,但不能简单地据此做出急性心肌梗死的诊断,如临床无心肌缺血证据,应考虑并排除其他引起心肌损伤的病因,如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。由缺血引发的任何程度的心肌坏死都应划归为心肌梗死,但须强调,细微损伤与大面积梗死有很大区别。前者的主要特征为cTn升高但其他生化标志物(如CK-MB)不升高；后者可出现并发症,如心衰、休克以及致命性心律失常。诊断的同时还应同时描述心脏的其他状态,如左心室的功能状态、冠脉病变的严重程度以及病情进展的稳定性来加以说明。在急性心肌梗死早期诊断时，临床常用的心酶指标如AST、LDH、HBDH、CK等，因不具有特异性和高敏感性，考虑到卫生经济学意义，应在AMI诊断时予以舍弃。另外，在进行急性心肌梗死的临床科研时[2]，也就不必进行心肌酶谱的检测，减少科研经费支出，有利于临床科研的开展。肌红蛋白虽其特异性极差，但这一指标的优势在其及时性和敏感性，肌红蛋白是心肌坏死时最早升高的标志物，早到心梗发生后半小时即可检出，对AMI早期诊断具有鉴别意义。

　　  ECG改变一直是诊断心肌梗死及判断其部位、面积的重要手段,但并非所有的急性心肌梗死都会有心电图的异常改变，它只是确诊心肌梗死的备选项，而非必需项目。因ECG检测最为方便，在患者就诊的第一时间可发现ST段抬高或压低的急性心肌梗死，是临床最普及最重要的检测项目，是诊断急性心肌梗死的必检项目。

　　  影像学技术如超声心动图等能检测到室壁运动异常等情况,这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌梗死的并发症。急性心肌梗死诊断时受到仪器及诊断技术人员技术水平等因素的限制，广泛开展超声心动图用于急性心肌梗死的早期诊断受到很大限制。在心肌梗互的恢复期,影像学在评价左室功能方面十分有用,并能确认是否有存活心肌,对制定治疗及二级预防策略有较高的指导意义。

　　 急性心肌梗死时，肌红蛋白、肌钙蛋白及CK-MB、心电图是第一时间必备检测项目。当患者有缺血性胸痛时，肌红蛋白升高，要高度怀疑急性心肌梗死；肌钙蛋白升高则可确诊急性心肌梗死，不必有心电图的缺血性改变。另，对于无缺血性胸痛症状的患者，肌钙蛋白的异常升高，哪怕是微小的升高，仍然需要结合心电图与影像学改变来排除或诊断急性心肌梗死。要警惕将肌钙蛋白轻度升高的病例轻易排除急性心肌梗死的临床惯性思维。

　　2、对临床疗效判定和治疗策略的影响

　　全球心肌梗死统一定义对于临床工作有着重要意义,在临床研究中该定义既可被用来做入选标准,又是研究的终点。国内早前就有研究者采用肌钙蛋白T对急性非Q波心肌梗死早期诊断及近期预后的临床价值进行研究[3]。采用高敏感性和特异性cTn作为急性心肌梗死的临床诊断和疗效判定指标,心肌梗死诊断标准的改变会影响入选患者的临床特征和以急性心肌梗互为终点指标的心血管事件发生例数，从而影响循证研究的结论。心肌梗死定义的统一也有助于提高同类研究荟萃分析的精确性和不同急性心肌梗死研究课题组间研究结论的可比性。

　　肌钙蛋白的绝对数值与心肌坏死的质量成正比，肌钙蛋白越高，提示心肌梗死的面积越大，也提示累及的血管数量多，病变严重，并发症多，预后不佳。心电图与影像检查可较为准确地判断心肌梗死的部位和面积，对于病情及预后的判断意义较大，是选择AMI治疗方案的重要依据。如ST抬高的AMI患者，院外溶栓可早期开通血管，有助于减少心肌坏死。又如左室大面积心肌梗死的患者一般病变在前降支的近端，容易形成室壁瘤及左室游离壁的破裂，急性心血管事件的发生率增高，预后可能更差。

　　心肌梗死定义的更新使更多以前不能诊断为急性心肌梗死的患者诊断为急性心肌梗死，给临床带来了新的课题，临床上需要区分大血管或微血管的病变，制订更详细的指南针对不同的临床情况进行科学处理。单纯做出急性心肌梗死的诊断是不够的,还要确定梗死的范围、左心室的功能、冠状动脉病变的严重程度,从而预测患者的转归。新的定义要求重视大面积心肌梗死，同时也要重视微血管小面积的心肌梗死，其意义在于早期进行冠心病的有效干预，针对危险因素综合防治，同时及早进行冠状动脉的影像学或形态学检查，及早发现大血管病变，预防更大面积的心肌损伤，保护心功能。

　　3、对开展急性心肌梗死中医药研究的影响

　　以肌钙蛋白作为核心指标，冠状动脉微血管病变所造成的心肌损害检出病例增加，此类患者不能通过支架植入等介入方法或外科搭桥进行有效治疗，中西医结合的优势可能更为显著。另，Ⅳ型和Ⅴ型心肌梗死是血管再通治疗相关的心肌梗死，此类患者的检出数量也相应增加，使临床医生更加重视此两型的心肌梗死。随着中医药研究的深入，配合血管再通治疗，同时使用中医药干预减少Ⅳ型和Ⅴ型心肌梗死的发生率可能会成为新的科研方向。随着AMI病理实质的再认识，诊断AMI的范围扩大，可能会影响到AMI中医证候的分类及构成比，既往业已开展的证候研究工作[4]需要补充新的资料，更新认识。作为中医药干预的冠心病患者，以肌钙蛋白的升高作为临床疗效的终点指标成为可能，有助于更科学地说明中医药治疗冠心病的疗效。

　　总之，我们要全面普及心肌梗死新定义，采用急性心肌梗死诊断新标准，重视医源性心肌梗死，全面推进急性心肌梗死的临床和科研工作。

　　参考文献

　　略