李尚艾　贺翠月

　　[摘要]目的：评价血小板糖蛋白ⅡbMⅢa受体抑制剂替罗非班用于急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者介入治疗近期的安全性和有效性。方法：2007年9月至2009年5月我科收治的拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的NSTEMI患者120例，随机分为替罗非班组（60例）及对照组（60例），所有患者PCI术前均常规联合应用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素。比较两组治疗后的复合缺血事件的发生率，以及用药后出血等并发症发生率。结果：两组一周内均无死亡,无颅内出血等并发症发生。替罗非班组复合缺血事件发生率5例（8.3%）。对照组复合缺血事件发生率10例（16.6%）。复合缺血事件的发生率两组比较，差异均有显著性（均P＜0.05）。出血等并发症发生率两组比较无显著性差异。结论：PCI术后在常规治疗基础上加用替罗非班，能降低近期心血管事件的发生，出血事件较对照组无显著增加，证明替罗非班在早期冠心病介入治疗中使用安全而有效。威海市立医院心血管科李尚艾

　　［关键词］血小板糖蛋白ⅡbMⅢa受体抑制剂；急性非ST段抬高心肌梗死；冠状动脉；介入治疗。

　　Efficacy and safety of tirofiban treatment combined with percutaneous coronary intervention(PCI) with acute non-ST segment elevation myocardial infarction.

　　［ABSTRACT］ Objective:To evaluate the efficacy and safety of tirofiban,the platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa Inhibitor ,in percutaneous coronary intervention(PCI) of patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarct (NSTEMI).Methods: A total of 120 patients with acute NSTEMI were enrolled in the trial from Sep.2007 to May.2009;they were randomly divided into 2 groups:tirofiban group(n=60) and placebo group(n=60).All patients were routinely given heparin ,aspirin and clopidogrel before CPI.The composite occurrence of angina pectoris ,myocardial infarction (MI),need for target vessel revascularization(TVR) after PCI, developed subacute thrombus ,and the adverse effects (hemorrhage and thrombocypenia)were compared between the 2 groups.Results: The compound event formation rate two groups of comparisons, the difference has the significance(P＞0.05).There was no significant difference in occurrence of complications such as intracranial hemorrhage.skin/mucosa hemorrhage,between the 2 groups.Conclusion:Intravenous tirofiban treatment after PCI can reduce the composite occurrence of death ,MI,and need for TVR without increasing the adverse reactions of the drugs;it is safe and effective in patients undergoing early coronary stenting.

　　[KEY WORDS] platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa inhibitor;acute non-ST segment elevation myocardial infarct;percutaneous coronary intervention

　　经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被临床广泛应用，消除斑块以损伤或撕裂血管内膜为代价，激活血小板和形成凝血酶。因此支架的置入反而由于异物刺激诱发血小板激活和血栓形成。血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用，血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂替罗非班作用靶位是血小板聚集的最后阶段，可显著减少血小板表面的功能性受体，阻断其与凝血因子的结合，从而抑制血小板聚集[1]。本研究旨在评价糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂替罗非班用于冠心病介入治疗中的安全性和有效性。

　　1资料和方法

　　1.1  病例选择与分组  选择我院2007年9月至2009年5月行PCI治疗的急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者120例，均符合NSTEMl诊断标准：持续性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不缓解，心电图有相关导联ST段压低(≥／0.１mV)，心肌酶CK-MB超过正常值上限2倍，肌钙蛋白T阳性。替罗非班组：男39例，女21例，平均年龄(60土3.5)岁。高血压35例(58.3％)，糖尿病21例(35％)，高脂血症36例(60％)，吸烟30例(50％)。对照组：男41例，女19例，平均年龄(61±3.1)岁，高血压36例(60％)，糖尿病23例(38.3％)，高脂血症35例(58.3%)，吸烟30例(50％)。两组年龄、性别、危险因素等无显著性差异（见表1）。两组介入治疗资料比较无显著性差异（见表2）。排除标准：年龄超过75岁，心功能≥KillpⅢ级，有出血疾病史，近期重大手术史，发生过脑血管事件，血小板计数低于100 00／mm3，对替罗非班过敏史，严重肝肾功能障碍。

　　1.2 PCI后支架内血栓形成判断标准  出现下列情况之一：新出现的休息状态下的缺血症状（典型的胸痛症状持续时间>20分钟）；新出现的提示急性心肌缺血的ECG改变；典型的心脏生物标记物的升高和回落（是指明确的非手术相关的MI）。且造影符合下列之一：TIMI血流0级时，起始于支架内或支架近端或远端5mm节段内的血栓形成造成血管的闭塞；TIMI血流1、2或3级时，起始于支架内或支架近端或远端5mm节段内的血栓形成。1.急性血栓形成：术后24小时内 ；2.亚急性血栓形成 ：术后1~30天内。

　　1.3 PCI后急性心肌梗塞标准：典型胸痛持续30分钟以上，2个以上相连心电图导联新发生病理学Q波，肌酸激酶（CK-MB）>2倍正常上限。

　　1.4 PIC后靶血管重建标准：支架置入的血管于手术后再次进行PIC或冠脉搭桥术。

　　1.５PIC后心绞痛诊断标准：参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》

　　1.６所用药物及方法剂量：所有患者PCI术前均嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，术后每日1次口服阿司匹林300mg，氯毗格雷75mg。术中使用普通肝素60-80u/kg动脉鞘内注射，术后予低分子肝素（依诺肝素）1mg／kg皮下注射，每l2 h一次，维持48～96h；替罗非班组除上述术中术后用药外，加用替罗非班(武汉远大制药集团有限公司生产的欣维宁，国药准字H20041165)：术中静脉负荷量0.4μg／(kg・min)持续30min，维持量0.1μg／(kg・min)持续48h。

　　1.７观察项目  有效性：近期主要心血管事件包括：任何原因的死亡、再发心梗、支架内血栓形成、心绞痛和靶血管重建。安全性：用药后48 h出血(包括皮肤、黏膜出血、消化道出血及脑出血)

　　1. 8 统计学处理  数据分析以SPSS 11.5行，所有计量资料分析用t检验，计数资料用χ2检。

　　2 . 结  果

　　2.1疗效观察  术后7天内，替罗非班组无再发心梗、心绞痛３例（5.0%）、支架内急性血栓形成１例（1.6%）、靶血管重建１例（1.6%）、替罗非班组复合缺血事件发生率5例（8.3%）。对照组有再发心梗1例（1.6%），再发心绞痛5例（8.3%），支架内急性血栓形成1例（1.6%）。亚急性血栓形成2例（3.3%）。靶血管重建1例（1.6%）。对照组复合缺血事件发生率10例（16.6%）。与对照组相比，应用替罗非班可降低可降低上述复合缺血事件发生率，两组比较有显著性差异(均P＜0.05)。两组7天内无l例死亡。

　　2.2 安全性分析  术后7天内替罗非班组及对照组均有1例（1.6%）发生了上消化道出血，给予质子泵抑制剂静脉输注好转。替罗非班组皮肤黏膜出血发生6例（10.0%）。对照组皮肤黏膜出血发生4例（6.6%）。两组出血并发症发生率比较无显著性差异(均P＞0.05)。两组均无脑出血发生。

　　 3讨论   

　　目前急性冠脉综合征治疗首选介入治疗，临床上以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，肝素抗凝治疗及其他抗缺血药物的应用，使预后得到改善。国外研究证实替罗非班能减少ACS患者PCI术后急性血管闭塞及不良心脏事件的发生。然而，随着阿司匹林、氯吡格雷与肝素和DES的广泛应用，ACS患者在PCI术中如何使用Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂仍有争议。替罗非班 作为一种特异性高的非肽类血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：占据血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa的交联位点，介导血小板聚集［1］。在对31 402例非ST持续抬高的急性冠脉综合症患者的随机临床试验分析显示在所有早期经PCI冠脉血管重建的患者用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂能降低心肌梗死的发生，在全部观察患者中用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制剂患者几乎无意外事件发生［2］。多中心研究［3］显示联合口服应用阿斯匹林、氯吡格雷，静脉应用肝素和替罗非班的介入治疗患者冠脉血流比安慰剂组明显增加，两组复合缺血事件没有差异。TAXUS-IV研究亚组分析结果显示，治疗组与对照组1年主要心脏事件发生率无差别，但治疗组的病变血管血运重建率较对照组减低[4]。在RESTORE等研究中替罗非班组术后6个月主要终点事件发生率也比对照组低[5]。这些结果进一步支持替罗非班的临床应用。虽然替罗非班能进一步改善心肌灌注，降低复合缺血事件发生率，但出血并发症增高[6]。在国人中替罗非班的使用及联合用药和用量需要大规模的临床试验去论证。我们的研究发现持续静脉滴注替罗非班联用低分子肝素及阿司匹林与氯吡格雷，能降低支架术后的冠脉事件，没有增加出血事件并发症，其在早期冠心病介入治疗中的安全性和有效性是可靠的。所以在冠心病PCI术标准治疗的基础上，加用替罗非班可以进一步抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，从而减少缺血终点事件的发生率[7]。在我们的观察研究中，常规抗凝抗血小板基础上联用替罗非班，可降低复合缺血事件发生率，但对于远期预后的影响，有待今后进一步观察随访。非致命性出血较对照组似有增加，但无统计学差异，充分证明其良好的安全性。

　　参考文献

　　[1] Ferguson J J,Zaqqa M.Platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa receptor antagonists:current concepts and future direction[J].Drugs,1999,58:965-982.

　　[2] Boersman E,Harrington R A,Moliterno DJ,et al.Platelet glycoproteinⅡb／Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes:a Meta-analysis of all major randomised clinical trials[J].Lancet,2002,359:189-198.

　　[3] Juergens C P,White H D,Belardi J A, et al. A multicenter study of the tolerability of tirofiban uersus placebo in patients undergoing planned intracoronary stent placement[J].Clin Ther,2002,24:1332-1334.

　　[4] Teirstein PS ,Kao J,Watkins M,et al.Impact of platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa Inhibition on the paclitaxel-eluting stent in patients with stable or unstable angina pectoris or provocable myocardial ischemia (a TAXUS IV substudy).Am J Cardiol,2005,96(4):500-505.

　　[5] Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction.Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS)Study Investigators.N Engl J Med,1998,338(21):1488-1497.

　　[6] Bolognese L．Ｆalsini G.Liistro F.et al.Randomized comparison of upstream tirofiban versus downstream high bolus dose tirofiban or abciximab on tissue-level perfusion and troponin release in high-risk acute eoronary syndromes treated with percutaneous coronary interventions:the EVEREST trial. J Am Coll Cardiol,47(3):525-528.

　　[7] 怯红晓，董平栓，替罗非班在老年急性冠状动脉综合征中的应用，中国心血管病研究杂志，2008，6(12)：949.

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