摘要 目的：探讨补肾活血法对母儿血型不合反复自然流产的临床疗效及作用机理。方法：治疗组30例采用丹寿汤浓煎液(菟丝子、丹参、川断、桑寄生、降香、阿胶)治疗，对照组30例采用茵陈蒿汤浓煎液做对照。结果：经治疗后，治疗组、对照组痊愈率分别占43.3%、30%，总有效率分别占96.7%、76.7%，治疗组与对照组疗效对比，差别无统计学意义（P＞0.05），但两组治疗前后血清抗体滴度及两组新生儿黄疸情况比较，差别有统计学意义（P＜0.05）。结论：丹寿汤显著降低IgG血型抗体的滴度及新生儿血清胆红素，有效抑制了IgG血型抗体对胎儿的损害，降低了流产、新生儿溶血症及高胆红素血症的发生，且对患者无不良反应。河南中医学院第一附属医院生殖中心卫爱武

　　关键词： 补肾活血法；母儿血型不合；反复自然流产；临床研究

　　母儿血型不合为反复自然流产的免疫因素之一，也是新生儿溶血症的主要原因。目前，对其无理想的治疗方法。为此，本研究通过观察补肾活血方-丹寿汤对母儿血型不合反复自然流产的影响，探讨补肾活血法在防治母儿血型不合反复自然流产中的重要意义。

　　临床资料

　　观察病例来自河南中医学院第一附属医院2004年1月－2007年7月门诊及住院患者，共60例。采用单盲法按照1：1随机分为治疗组及对照组。治疗组30例，年龄25～42岁，既往流产2-3次者20例， 4次10例，5次2例；ABO血型不合者27例，Rh血型不合3例。其中IgG抗A抗体者15例，IgG抗B抗体者11例，同时IgG抗A抗体及IgG抗B抗体者2例，抗D抗体者2例；ABO血型不合抗体效价1：64者8例，1:128者9例，1:256者10例，1:512者2例。对照组30例，年龄24～42岁，既往流产2-3次者18例，4次7例，5次3例； ABO血型不合者29例，Rh血型不合1例。其中IgG抗A抗体者14例，IgG抗B抗体者13例，同时IgG抗A抗体及IgG抗B抗体者2例，抗D抗体者1例；ABO血型不合抗体效价1：64者8例，1:128者9例，1:256者10例，1:512者2例。

　　1纳入病例标准

　　（1）反复性自然流产：妊娠早期连续发生自然流产2次或2次以上[1]，本组中最多连续流产5次。（2）ABO血型抗体滴度≥1：64，Rh血型抗体滴度≥1：8。

　　2排除病例标准

　　（1）双方染色体核型分析异常。（2）女方生殖道器质性病变。（3）生殖内分泌、甲状腺功能测定异常。（4）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型IgM阳性者。（5）男方精液常规分析异常。（6）其它如抗磷脂抗体、狼疮因子、封闭抗体、抗内膜抗体等相关免疫学指标异常。（7）环境因素因素影响。

　　3中医辨证分型标准

　　     据临床观察，母儿血型不合反复自然流产患者的证候表现主要为肾虚、或兼见血瘀。参照“中医虚证辨证参考标准”[2]和“血瘀证诊断参考标准”[3]，将全部病例分为肾虚，或有血瘀的兼证。

　　4 ABO血型抗体滴度分级标准

　　抗体滴度＞1:512为4分，＞1:256者为3分，＞1:128者为2分，≥1：64为1分，＜1：64为0分。

　　治疗方法

　　 治疗组给予丹寿浓煎液（由菟丝子、丹参、川断、桑寄生、降香、阿胶组成，200 mL，2次/d， 口服，连续3个月；

　　对照组给予茵陈蒿汤浓煎液（由茵陈、栀子、大黄组成），200 mL，2次/d， 口服，连续3个月。

　　制剂均由河南中医学院第一附属医院药剂科提供。

　　观测指标及方法

　　1每15天给予B超检测1次，胚胎停育者终止治疗。尤其在孕10～14周、18～24周、30～32周进行胎儿畸形筛查，发现畸形者终止治疗，并统计。

　　2在治疗前及第1疗程结束时做孕妇血清血型抗体及效价测定：根据文献[4]方法进行检测。（试剂由上海输血技术有限公司提供）

　　3在新生儿出生后测定血清胆红素：于出生时取脐血及出生后第三天抽静脉血送检验科，用日立公司生产的7170全自动生化仪测定（试剂由上海科华公司提供）血清胆红素。若黄疸指数在34.2-171umol/L为轻度黄疸；黄疸指数在171-342umol/L为中度黄疸；黄疸指数＞342umol/L为重度黄疸。

　　4不良反应观测：患者血尿常规、肝肾功能；胎儿三维彩超畸形筛查；新生儿体征、心肝肾彩超检查。

　　疗效标准

　　痊愈：治疗后再次妊娠至足月分娩者（妊娠成功），抗体转阴或滴度下降,新生儿黄疸指数正常或轻度黄疸。有效：治疗后再次妊娠至足月分娩者，滴度下降，新生儿中度黄疸。无效：妊娠前抗体转阴或滴度下降，再次妊娠达28 w以下，抗体滴度上升，B超显示宫内死胎、或至足月分娩，新生儿重度黄疸者、或足月死亡者。

　　治疗结果

　　1两组疗效对比：见表1。两组总有效率对比，差别无统计学意义。

　　表1两组疗效对比 （例）

　　 组别      n      痊愈      有效      无效     总有效率/%      

　　对照组      30      9         14         7         76.7

　　治疗组     30      13        16         1         96.7*                 

　　注: *P＞0.05

　　2两组治疗前后血清抗体滴度对比较：  经t检验分析,治疗组治疗前后比较，差别有统计学意义（P<0.05）；对照组治疗前后比较，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后比较，差别有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　         表2两组治疗前后血清抗体滴度对比（ х±s）

　　 组别           n            治疗前                   治疗后

　　对照组         30           2.2±0.17                  1.23±0.83**

　　治疗组         30           2.2±0.17                  0.77±1.62* ▲

　　注: *治疗组治疗前后比较P＜0.05, **对照组治疗前后比较P＞0.05, ▲治疗组与对照组治疗后比较P＜0.05

　　3两组新生儿黄疸情况：出生时及出生后3d两组新生儿黄疸情况对比，差别均有统计学意义（P＜0.05）。见表3、4。

　　       表3出生时两组新生儿黄疸情况对比（例）

　　 组别         n          正常         轻度         中度        重度            

　　治疗组        29          19           3            4           0             

　　对照组        23          4            9            9           1              

　　      注: 治疗组与对照组比较 P＜0.05

　　      表4出生后3d两组新生儿黄疸情况对比（例）

　　 组别         n          正常         轻度        中度         重度            

　　治疗组       29          19            5            5           0             

　　对照组       23          2             7            11          3              

　　     注: 治疗组与对照组比较 P＜0.05

　　4不良反应 两组患者在治疗中均未发现任何不良反应，对新生儿近期未见异常影响。

　　讨  论

　　母儿血型不合引起反复自然流产的机理，可能是胎盘屏障上有些缺陷或裂隙，胎儿红细胞有机会经胎盘进入母体，使母体致敏而产生相应抗体，抗体又穿过胎盘干扰胎儿器官形成和胚胎发育致流产，且IgG血型抗体滴度与新生儿溶血病及高胆红素血症的发生呈正相关。此类患者一般临床多无症状，但从体质及病理变化分析存在母体血型抗体增高，胎盘血栓形成，微循环障碍等变化[5]。对于此类病人西医除置换血浆外无很好疗法。中医多数学者认为，本病病机多为湿热血瘀，常用清热利湿化瘀之茵陈蒿汤加减治疗获一定疗效[6]。然肾主生殖，冲任损伤则肾虚无力系胞为该病之本，肾虚失却温煦或阴虚生热，热火灼精血或血滞不行而生血瘀则为该病之标。且有文献报道茵陈蒿、丹皮、大黄等具有一定的生殖及遗传毒性作用[7]。我们在多年临床实践中发现此类患者临床湿热辨证少见，而多有肾虚或肾虚兼瘀的表现。基于“养胎者血也，护胎者气也” 的理论，无论肾虚或肾虚兼瘀均会导致气血运行不畅，影响胎盘、胎儿的血液循环从而干扰胎儿器官形成和胚胎发育致流产。基于以上认识，建立补肾活血的治疗原则，并拟中药复方丹寿汤。方以寿胎丸加丹参、降香组成。方中|丝子、丹参为君，补活结合，相得益彰；臣以寄生、续断益肾安胎，增加固护冲任之功，佐以降香助丹参活血行血，阿胶补血止血，以血养胎，并防活血化瘀之药散血之虑，一补一行，标本皆治，共奏精血生、气血行而安胎之效。现代研究也显示，|丝子能促进卵巢黄体激素的增加，增强体液免疫功能，并有类似雌激素样作用，能抑制免疫球蛋白的产生；桑寄生及续断均含有丰富的甾醇和甾酮，有利于子宫和胚胎的发育及抑制子宫收缩的作用；阿胶含多种微量元素，能提高巨细胞的资赡芰Γ坏げ巍⒔迪隳芙档兔飨愿纳颇谠嗉巴庵芪⒀环，抑制凝血，对抗血栓的形成，增强免疫，促进体液免疫反应[8]。本研究结果显示：丹寿汤显著提高了母儿血型不合反复自然流产患者的活产率，其作用机理为通过降低IgG血型抗体的滴度及新生儿血清胆红素，有效抑制了IgG血型抗体对胎儿的损害，降低了流产、新生儿溶血症及高胆红素血症的发生，且对患者无不良反应。对胚胎及新生儿近期未见异常影响，但临床观察病例尚少且远期影响仍需进一步研究。