持续性异位妊娠多见于因输卵管妊娠行输卵管造口等保守性手术后。常因术中有活性的绒毛组织未完全去除，术后残存的滋养细胞继续生长，血HCG下降缓慢或不下降，患者可再次出现阴道出血、腹痛、异位妊娠包块破裂、腹腔内出血等症状。几个月前我病房接诊了一例因输卵管妊娠行腹腔镜输卵管切除术后发生持续性异位妊娠的病例。北京清华长庚医院妇产科马珂

　　病例

　　30岁，G1P0，主因“停经47天，右下腹痛伴阴道出血3天，加重1天”于2011年12月11日急诊入院。LMP2011年10月25日，停经40天查尿妊娠试验阳性，3天来自觉右下腹隐痛伴少量阴道出血，入院当日感下腹痛加重伴口干及肛周坠胀感。月经史、既往史、个人史无特殊。G0P0。查体BP100/60mmHg，P100次/分，腹膜刺激征(+)，移动性浊音(+)，宫颈举痛(+)，双附件区未及肿块，压痛(+)。辅助检查：12月11日血HCG 10400U/L。超声示右卵巢前方61×56×45mm不均质低回声包块，盆腔积液深47mm。入院诊断：异位妊娠。于2011年12月11日行腹腔镜右输卵管切除术+粘连松解术。术中见盆腔内积血约1000ml，子宫正常大小，右输卵管壶腹部增粗膨大约3cm，未见破口，伞端可见活动性出血。左附件外观正常，与子宫有粘连，大网膜与前腹壁及子宫有粘连。松解粘连后行右输卵管切除术。林格氏液冲洗盆腹腔。剖视标本见输卵管腔内有绒毛组织。病理报告提示右输卵管妊娠。术后3天血HCG 1402 U/L。于12月16日出院。出院诊断：右输卵管壶腹部妊娠流产型。出院后门诊随诊血HCG，12月23日375 U/L，12月31日1061 U/L，2012年1月6日1247 U/L。患者无下腹痛或阴道出血等不适，否认术后同房史。于2012年1月6日因“右输卵管切除术后25天，血HCG升高”再次收入院，查胸片正常，超声示子宫内膜厚6mm，左附件区46×32×26mm囊性肿物，盆腔积液深20mm。考虑持续性宫外孕。入院当日予甲氨蝶呤(MTX)70mg肌注，1月10日复查血HCG 1661 U/L。1月11日再次肌注MTX 70mg。1月12日血HCG 1491 U/L，1月16日HCG 521 U/L，准予患者出院。出院诊断：持续性异位妊娠。出院后1周随访血HCG低于5 U/L。

　　讨论

　　1.病因  输卵管妊娠时多数滋养细胞局限于输卵管腔浅表肌层，在比较早的输卵管妊娠，滋养细胞与管壁之间尚未形成剥离面，使妊娠组织不易从种植面完整取下。少数情况下滋养细胞还可侵入深肌层、浆膜层、甚至扩展到输卵管外，以致保守性手术中残留滋养细胞。本文报道病例为输卵管切除术后发生持续性异位妊娠，其病因可能是：①在输卵管妊娠流产型或破裂型中，部分绒毛滋养细胞经输卵管伞端或破口的出血种植于盆腹腔中继发腹腔妊娠；②术中钳夹、牵拉输卵管可能破坏管腔内绒毛使之破碎，滋养细胞游离，可经伞端出血带入腹腔种植，或逆行至输卵管间质部或宫腔内种植存活。

　　2.诊断  持续性异位妊娠临床上可表现为异位妊娠术后出现腹痛、阴道出血或腹腔内出血症状，伴有血HCG下降停滞或升高。一般发生在术后1～4周。术后监测血HCG有助尽早诊断，诊断标准尚未统一。有报道认为保守性手术后血HCG每72小时下降＜20%；血HCG不降反升、下降后又上升、或术后12天下降＜10%，即可诊断持续性异位妊娠。

　　3.治疗  一旦确诊为持续性异位妊娠，如患者症状轻微、生命体征平稳、血HCG水平较低并有下降趋势，可采取期待治疗；若血HCG下降停滞或上升，可采取MTX药物保守治疗。若出现腹腔内出血征象则需手术治疗，手术方式根据病灶情况决定。

　　4.预防  保守性手术预防持续性异位妊娠的方法主要包括手术方式的选择、术后监测血HCG及预防性应用MTX。针对输卵管切除术后发生该病，预防方法包括①切除输卵管前尽量少冲洗腹腔，以减少妊娠部位绒毛扩散至输卵管近端或腹腔内；②切除前先钳夹输卵管伞端同时电凝患侧输卵管峡部，阻断输卵管以预防绒毛细胞流向其他部位；③异位妊娠包块接近输卵管峡部或间质部时，切除输卵管后可预防性局部注射MTX或肌注MTX；④切除后标本装于标本袋中取出，不宜贪图方便将标本直接经Trocar套管取出；术毕充分冲洗盆腹腔；⑤重视术后监测血HCG，以使患者得到早期诊断和治疗。