【摘要】  目的  探讨儿童难治性颞叶癫痫（TLE）术前评估和手术的方法及影响癫痫预后的因素。方法  回顾性分析2007年7月至2009年2月手术治疗的21例儿童难治性TLE患者中得到随访的19例患者的临床资料。主要为复杂部分性发作。多数病人有腹部不适等发作先兆，和咂嘴等发作时伴随自动动作。MRI扫描15例异常。6例行PETCT扫描均异常。头皮脑电图示局灶痫性放电7例，多灶痫性放电12例。施行“一侧颞前叶+海马、杏仁核切除术”15例，“一侧颞前叶、海马、杏仁核+部分额叶皮层切除术”4例。结果  随访7－26个月，癫痫发作结果，EngelⅠ级68.5%；Ⅱ级15.8%；Ⅲ级5.2%；Ⅳ级10.5%。随访期间对4例进行神经心理学评估，2例明显好于术前。无永久性神经缺损并发症。术后切除标本病理诊断结果为颞叶皮层发育不良和颞叶内侧硬化等。结论  颞叶切除治疗儿童难治性TLE多数预后良好。该手术安全、并发症少。发作表现、EEG以及神经影像学检查对致痫灶定位的互相符合时，预示预后良好。早期手术可能对患儿的神经心理学改善有帮助。中国医科大学航空总医院神经外科韩宏彦

　　【关键词】儿童  颞叶癫痫  MRI  脑电图  手术治疗

　　Surgical treatment for refractory temporal lobe epilepsy in children. HAN Hong-yan  ZHOU Wen-jing  ZHANG Guang-ming et al. Epilepsy centre, Yuquan Hospital, Tsinghua University, Beijing 100049

　　【Abstract】  Objectives  To study the preoperative evaluation, surgical treatment strategies,  and factors associated with seizure outcome of refractory temporal lobe epilepsy(TLE) in children. Methods   Of a series of 21 children with refractory TLE, who were treated surgically during the period from July 2007 to February 2009, nineteen were followed up and their clinical data were retrospectively reviewed. Most of the patients had complex partial seizure, seizure aura such as abdominal discomfort, and automatism such as smacking lips and swallowing. MRI scanning demonstrated abnormal signal at temporal lobe in 15 cases Six patients had abnormal results in PETCT scaning. Scalp EEG monitoring demonstrated local epilepsy discharge in 7 cases, and multiple locals in 12. Fifteen patients had surgery of removal of one side pretemporal lobe and  amygdalohippocampus, and 4 had still partial cortex of the frontal lobe resection. Results  The follow-up period ranged from 7 to 26 months. The siezure outcome according to Engel outcome scale were Ⅰgrade in 13 cases, Ⅱin 4, Ⅲ 1 and Ⅳ in 2. Neuropsychology outcome: Two patients improved significantly. Postoperative pathology results included the brain cortex dysplasia and mesial temporal lobe sclerosis. Conclusions  Most of the children who had temporal lobe surgery for intractable TLE had good seizure outcome. The procedure is safe, with a low complication rate. A concordant localization of epileptogenic zone from seizure manifestation, EEG and neuroimaging studies may predict a favorable seizure outcome. Early surgical intervention may improve the neuropsychological scale.

　　【Key words】Children  Temporal lobe epilepsy  MRI  Electroencephalogram  Surgical treatment

　　    就癫痫起源灶的定位来说，颞叶癫痫（Temporal Lobe Epilepsy，TLE）是成年人难治性癫痫中复杂部分性发作类型的最常见原因。儿童TLE较少见，约占儿童癫痫手术的10-20%。Wiebe等[1]随机前瞻性研究发现颞叶切除治疗TLE的效果优于药物治疗，是TLE的首选治疗方法。我们从2007年7月到2009年2月期间采用手术治疗21例儿童难治性颞叶癫痫（占同期TLE手术124例的17％），其中19例得到随访，结果尚满意，报告如下：

　　资料与方法

　　    入选本组的病例包括：经术前评估后，诊断为TLE而行一侧颞叶结构切除的病人15例；以及一侧颞叶结构切除合并同侧部分额叶皮层切除者4例。均符合药物难治性癫痫的诊断。

　　    本组19例病人中，男9例，女10例。手术时年龄5－14岁，平均11.1岁。术前评估的依据包括继往史、癫痫病史、神经影像学检查、长程视频脑电图（EEG）监测发作间期和发作期或颅内埋藏电极监测发作期EEG，以及部分能够合作的病人进行神经心理学评估等。

　　    4例病人出生时有缺氧史。5例有热性惊厥史。3例癫痫起病前有脑炎史。癫痫病史2-13年，平均5.8年。手术前服用抗癫痫药物的种类为1-4种，平均2.5种。发作频率为每月1-90次，发作表现形式：复杂部分性发作15例，部分继发全面性发作3例，全面性发作（点头、双上肢肌阵挛发作）1例（发作形式与癫痫预后的关系见表1）。17例（89.5%）有发作先兆：腹部不适、恶心或呕吐9例，恐惧感6例，胸闷不适3例，头晕1例。18例（94.7%）发作时伴随自动动作：咂嘴12例，手摸索动作12例，吞咽6例，眨眼1例，胡言乱语1例。

　　    神经影像学检查：所有病例均行磁共振成像（MRI）和/或CT扫描。我们癫痫病人标准的MRI扫描方案包括以下序列：轴位T1像、T2加权像和FLAIR像，矢状位T1像，冠状位海马2-3mm薄扫FLAIR像。MRI扫描结果显示冠状位海马2-3mm薄扫FLAIR像上单侧海马信号增高7例，单侧海马信号增高伴侧脑室颞角扩大2例，单侧侧脑室颞角扩大2例，单侧颞叶异常信号（软化灶或脱髓鞘样改变）4例，可疑单侧海马信号增高或未见明显异常4例。6例病人发作间期用氟脱氧葡萄糖（FDG）进行正电子发射计算机断层扫描（PETCT），均显示单侧颞叶FDG摄取减低。

　　    视频EEG检查：所有病人均行长程头皮视频EEG监测，并抓发作期EEG，监测时间平均为3.1天，监测期间发作1-9次，平均2.6次。头皮EEG显示单侧前颞部和蝶骨电极痫性放电7例，双侧蝶骨和颞部电极痫性放电2例，蝶骨电极及额、顶、枕部等多处痫性放电10例（EEG痫性放电部位和癫痫预后关系见表2）。因痫性放电来源于双侧额颞或单侧额颞但不能确定致痫灶而行颅内电极置入术定位8例。5例病人发作期和发作间期脑电图均不能将致痫灶定位于一侧颞叶，则根据神经影像学检查（MRI、PETCT）发现一侧颞叶异常而施行颞叶切除。除颅内埋藏电极监测定位的8例以外，其余11例术中切除颞叶之前行皮层脑电图（EcoG）和深部海马脑电监测，均显示颞叶皮层和/或深部海马电极有痫性放电。但切除颞前叶的范围并没有根据术中EcoG监测结果而定，而是根据优势或非优势半球以及颞叶中后部主要引流静脉如Labbe静脉的位置来决定切除范围。

　　    神经心理学评估：本组中11例术前行神经心理学评估。其中9有记忆障碍，智力正常或处于临界状态者6例，有智力缺陷者5例。

　　结 果

　　    术前评估结果：右侧TLE 9例，左侧TLE 10例。颞叶手术：一侧颞前叶+海马、杏仁核切除术15例；一侧颞前叶、海马、杏仁核+部分额叶皮层切除术4例。切除优势半球侧颞叶时，从颞极到切除线的距离约为5-5.5cm；在非优势半球侧，从颞极到切除线的距离约为5.5-6cm；海马切除长度为3-4cm。

　　    优势半球侧颞叶切除10例中，3例术后出现短暂命名性失语。1例术后出现对侧肢体轻偏瘫。术后早期神经外科医生床旁检查未发现明显视野缺损并发症。12例术后出现发热而给予静脉抗菌素及腰穿放脑脊液治疗痊愈。无伤口和骨瓣感染发生。本组无手术死亡，无永久性神经缺损并发症发生。

　　    术后切除标本病理诊断结果：颞叶皮层发育不良+海马硬化双重病理者14例（73.7％），海马硬化3例（15.8%），颞叶皮层发育不良2例（10.5%）。未见明显肿瘤组织。

　　    术后服用抗癫痫药物减为1-2种，平均1.4种。随访7－26个月（平均16个月），癫痫发作结果，按Engel分级法分类（10）：Ⅰ级（无发作，或只有发作先兆，或只在停药后发作）13例（68.5%）；Ⅱ级（罕见发作，或只在夜间发作）3例（15.8%）；Ⅲ级（明显改善）1例（5.2%）；Ⅳ级（无改善）2例（10.5%）。随访期间对4例病人进行神经心理学评估，其中2例（左、右侧各1例）术后记忆力和与别人相处融洽度明显好于术前，另2例右侧TLE患儿术后分别出现记忆力变差和性格急躁。

　　讨  论

　　    尽管有随机前瞻性研究发现颞叶切除治疗TLE的效果优于药物治疗[1]，但还没有关于儿童病人的此类研究报告。有一些回顾性研究发现颞叶切除对治疗儿童TLE安全、有效[2，3]。Clusmann等[4]报道了89例儿童颞叶切除治疗TLE的经验，平均随访46个月，87%的患儿癫痫预后良好（Engel Ⅰ和Ⅱ级）。Mittal等[5]于2005年报道109例颞叶切除治疗儿童TLE病人的长期随访结果，随访至少5年，94例（86.3%）为Engel Ⅰ和Ⅱ级。

　　    以往关于成年人TLE的报道认为病人手术时年龄和术前癫痫病程长短对癫痫预后有显著影响[6，7]。在儿童TL的研究中，没有发现手术年龄和术前癫痫病程对癫痫预后有影响[3，8]。我们认为在可能影响颞叶切除治疗TLE预后的诸多因素中，术前癫痫发作类型、头皮EEG显示发作间期和发作期痫性放电的范围、术前评估手段对癫痫灶的精确定位诊断以及手术方式等因素可能起主要作用。

　　    从术前癫痫发作类型来说，部分性发作病人癫痫预后比部分继发全身性发作或全面性发作的预后好。本组19例病人中，术前复杂部分性发作15例，部分继发全面性发作3例，全面性发作1例。前者癫痫预后均达到良好，部分继发全面性发作3例中，2例预后差（Engel Ⅲ和Ⅳ级），1例全面性发作者癫痫预后为Engel Ⅳ级。前者与后两者合并比较差异有显著性（p＜0.01）。Benifla等[8]的报告中，术前有继发性全面发作的病人，35％术后出现癫痫复发，这个结果明显不如没有继发性全面发作的病人。以往关于成年人颞叶癫痫的报道结果与此类似[9，10]。我们推测这可能是由于继发性全面发作其致痫灶更广泛，因此，行单纯颞叶切除很难完全控制癫痫。

　　    术前评估对癫痫灶的精确定位诊断是确保癫痫手术疗效的关键因素。因为癫痫病人的手术目标并不象神经系统其它器质性病变的手术目标那样明确，所以手术前应进行周密细致的评估定位致痫灶。在儿童难治性TLE的术前评估中，发作间期和发作期EEG占尤其重要的地位。头皮EEG显示发作间期和发作期痫性放电的范围也是影响癫痫预后的重要因素之一。本组7例头皮视频EEG显示发作间期和发作期痫性放电均来源于一侧颞部电极或蝶骨电极者，癫痫预后均良好；12例头皮EEG显示发作间期和发作期双侧蝶骨电极或伴有单侧或双侧额部、顶部或枕部电极痫性放电者，9例癫痫预后良好，3例预后差。尽管12例中8例行颅内电极埋藏监测进一步明确痫性放电起源，但其总的效果仍比单侧局灶性放电癫痫预后差。但两者统计学比较差异无显著性（p＞0.05），这可能是由于本组病例数较少的原因。

　　    除根据癫痫发作表现和头皮EEG进行致痫灶定位外，还应结合神经影像学检查。MRI可发现脑实质病变、皮层发育不良和颞叶内侧硬化等方面的异常。我们的病人除了一般病人头部扫描的常规序列（轴位T1像、T2加权像，矢状位、冠状位T1像，）还针对癫痫病人可能存在的皮层发育不良或神经脱髓鞘改变，以及颞叶内侧硬化而扫描轴位和冠状位海马2mm～3mm薄扫FLAIR像。本组MRI扫描结果显示11例颞叶内侧信号异常，4例轴位FLAIR像显示颞叶异常信号。术后均得到病理证实为颞叶内侧硬化或皮层发育不良。

　　    其它有助于儿童TLE诊断的影像学检查有SPECT、PETCT以及脑磁图（MEG）等。本组6例病人发作间期应用FDG进行PETCT扫描，均显示一侧颞叶和/或颞叶内侧结构FDG摄取减低，癫痫预后4例为Engel Ⅰ级，1例Ⅱ级，1例Ⅳ级。该例预后Ⅳ级病人术前为全面性点头、双上肢肌阵挛发作，EEG显示多灶性痫性放电，虽然其MRI和PETCT扫描均显示左颞叶异常，但左颞叶切除术后未获得满意疗效，这也表明对于全面性发作且EEG多灶性放电者，单纯切除一侧颞叶可能不会有良好的预后。MEG虽已经得到应用，但其对鉴定颞叶内侧结构癫痫性异常的效果还受到质疑[11]。

　　    手术切除的范围可能也是影响TLE术后控制癫痫效果的重要因素之一。本组12例发作间期和发作期EEG显示多灶性放电的病人中，8例行一侧颞前叶+海马、杏仁核切除术，其中4例（50％）癫痫预后良好；另4例切除一侧颞前叶、海马、杏仁核外，还合并切除部分额叶痫性放电皮层区，4例（100％）癫痫预后均良好。两者统计学比较差异无显著性（p＞0.05），可能也是由于病例数少的原因。

　　    TLE手术并发症发生率为2－8％[2]，主要包括对侧偏瘫、视野缺损和脑膜炎等。切除的颞叶位于优势半球时，可能会出现语言障碍。本组病例中，3例出现短暂命名性失语，1例术后出现对侧肢体轻偏瘫。术后早期神经外科医生床旁检查未发现明显视野缺损并发症。随访未发现永久神经缺损并发症发生。颞叶切除的死亡率一般低于0.5%[12]。本组无死亡病例。

　　    由于本组病例随访时间较短，还没有发现复发的病例。但Jarrar等[13]对32例儿童癫痫病人行颞叶切除后随访了15年发现，颞叶切除5年后，82%癫痫发作消失；10年后仅53%为Engel Ⅰ级。因此，术后2年的结果并不能预示长期预后。Benifla等[8]报道的病例中12例因为癫痫复发而行二次手术，其中7例预后良好。因此，对于复发的病人，可以选择二次手术。

　　    虽然神经心理学评估不是本研究的重点，但对患儿手术前后的神经心理学进行评估，可以判断手术在控制癫痫发作的同时，对病人记忆、认知和行为等方面的影响。Clusmann[4]发现，在术后1年时，儿童病人视觉语言记忆的恢复和集中注意力能力的恢复，明显好于成人，因此认为对于儿童难治性TLE病人，应早期手术治疗。本组随访期间对4例病人进行神经心理学评估，其中2例（左、右侧各1例）术后记忆力和与别人相处融洽度明显好于术前。

　　    总之，颞叶切除治疗儿童难治性TLE多数预后良好。该手术安全、并发症少。发作的临床表现、EEG以及神经影像学检查对致痫灶定位的互相符合时，预示预后良好。早期手术可能对患儿的神经心理学改善有帮助。

　　参考文献

　　1. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group: Arandomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med, 2001, 345:311C318.

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　　12. Van Buren J. Complications of surgical procedures in the diagnosis and treatment of epilepsy.        In: Ebjel J (ed): Surgical Treatment of the Epilepsies. New York, Raven Press, 1987, 465C475.

　　13. Jarrar RG, Buchhalter JR, Meyer FB, et al. Long-term follow-up of temporal lobectomy in children. Neurology, 2002, 59:1635C1637.

　　表1  癫痫发作形式与癫痫预后

　　癫痫发作形式         例数

　　癫痫预后（Engel分级，例）

　　Ⅰ     Ⅱ     Ⅲ     Ⅳ

　　复杂部分性发作          15              12     3   

　　部分继发全面性发作       3               1             1      1

　　全面性发作               1                                    1