王川    周开宇    华益民     

　　      心肌病（cardiomyopathies, CM）是一组临床表现、病因、发病机制及自然史各异的异质性疾病，整体预后不良，但不同类型的CM有其各自的临床过程及预后特点。为了能够更好地进行CM的分类治疗及管理，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）及国际心脏病学会（international society and federation of cardiology, ISFC）于1980年制定了CM分类标准[1]，随着诊疗手段的进步及对疾病认知的深入，WHO及ISFC于1995年对上述CM的定义及分类进行了修改[2]，以指导临床实践有效进行。伴随心血管疾病分子生物学研究时代的来临，美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）及美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）于2006年推出了最新的CM定义和分类的专家共识[3]，进一步推进了CM诊疗规范化。四川大学华西第二医院小儿心血管科周开宇

　　      胎儿医学，尤其是胎儿心脏病学的进步使胎儿期心血管疾病逐渐走入儿童心脏科、超声科及产科医生的视野。CM在胎儿期的发病情况、发病原因及临床分类及特点如何？其自然史及预后有何特点？相关诊疗现状如何？面临一个胎儿心肌病（fetal cardiomyopathies, FCM）病例，我们应当怎样提供恰当的临床咨询？基于CM分类标准及专家共识[1-3]，结合胎儿时期疾病诊疗特点，本文就FCM上述相关问题进行文献综述。

　　一、胎儿心肌病分类及病因

　　表1  近年来关于胎儿心肌病样本量较大的研究列表

　　疾病   样本量    排除标准         构成比°     发病率°     诊断时间       研究时间       中心     研究人群     参考文献

　　DCM   6        结构性心脏病      ――        ――          ――            ――        单中心      ――           [12]

　　DCM   22       结构性心脏病      8.9%        ――         25.3±5w      1990-1999     单中心     加拿大          [4]

　　HCM   23       结构性心脏病                                   (18-36w)                                                

　　DCM   50       结构性心脏病      1.82%       0.26%         22w         1983-2002     单中心     美国            [13]

　　                 胎儿心律失常                                (16-38w)

　　DCM   31       结构性心脏病       ――       1.52%         28w         1990-2005     双中心      意大利          [9]

　　HCM   60       双胎输血综合征                              (17-38w)                                              

　　胎儿贫血

　　DCM   4        结构性心脏病       ――        0.42%        23w          2002-2005    单中心      以色列           [8]

　　HCM   7        心外畸形                                    (23-35w)                                              

　　RCM   1                                                                                                           

　　DCM   26       结构性心脏病       ――         ――         26w          2007-2010    多中心      西班牙          [14]

　　HCM   17       胎儿心律失常                                (17-38w)

　　INVM   2        双胎输血综合征

　　                 高血容量病因

　　INVM   6        结构性心脏病       ――         ――        27±5.5w       1999-2004   单中心      土耳其          [15]

　　(18-34w)

　　注释：构成比°:为胎儿心肌病占产前先天性心脏病的构成比  发病率°：指在存在先天性心脏病高危人群中，胎儿心肌病的发病率 DCM（dilated cardiomyopathy, 扩张性心肌病） HCM（hypertrophic cardiomyopathy, 肥厚性心肌病） RCM(restrictive cardiomyopathy, 限制性心肌病)，INVM（isolated non-compaction of the ventricular myocardium, 心肌致密化不全）

　　关于FCM文献报道较少，且不同报道的研究人群、样本量、纳入与排除标准、研究时段等方面均存在较大差异（见表1），因而FCM在产前先天性心脏病（congenital heart disease CHD）中的构成比及准确发病率很难确定。一系列研究表明[4-9]，在有CHD高危因素的人群中，FCM发病率为0.42-1.7%，占此部分人群产前CHD的构成比为6.7-8.9%，而研究表明在有CHD高危因素的人群中[10,11]，新生儿及婴儿心肌病相应的构成比仅为2-7%，这种构成比的差异可能与约1/5的FCM患胎在宫内死亡有关。在表1中纳入的各研究中，FCM于胎儿期的死亡率约为23.1%,新生儿期死亡率为28..4%,这与上述研究结果相符。

　　（一）胎儿心肌病分类

　　由于FCM产前诊断手段有限，故目前主要根据胎儿超声心动图特征将FCM分为扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）、肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, FHCM）、限制性心肌病（restrictive cardiomyopathy, RCM）、心肌致密化不全（isolated non-compaction of the ventricular myocardium, INVM）及心内膜弹力纤维增生症（endocardial fibroelastosis, EFE）。

　　1、胎儿扩张性心肌病（fetal dilated cardiomyopathy,FDCM）: FDCM是一类由遗传及非遗传因素造成的复合型心肌病，在有CHD高危因素的人群中，其发病率约为0.25%-0.52% [8,9,11]，整体预后不良。其胎儿超声心动图特征是不伴心室肥厚的左和/或右心室扩大及收缩功能障碍。

　　2、胎儿肥厚性心肌病（fetal hypertrophic cardiomyopathy, FHCM）：在有CHD高危因素的人群中，FHCM的发病率约为0.14%-1%[8,9]，整体预后好于FDCM。其胎儿超声心动图特征是心室壁或室间隔不对称肥厚，常伴左室流出道梗阻，舒张功能不全，而收缩功能可正常。

　　3、胎儿限制性心肌病（fetal restrictive cardiomyopathy, FRCM）：FRCM是以心内膜及心内膜下心肌纤维化、增生、附壁血栓形成、心腔缩小、甚至闭塞、心室充盈障碍及顺应性下降、心脏舒张功能严重受损而收缩功能保持正常或轻度受损为特征的原因不明心肌病。相较FDCM及FHCM而言，FRCM发病率低且超声诊断较为困难，故目前无相关发病率的报道。

　　4、胎儿心室肌致密化不全（isolated non-compaction of the ventricular myocardium, FINVM）：FINVM是一种由于胚胎发育初期正常心内膜形成停止、疏松的心肌组织致密化过程障碍所致的罕见的先天性心室肌发育不全性心肌病，在有CHD高危因素的人群中，其胎儿期发病率为0.7% [15] 。 FINVM病因迄今不明，多呈家族性，近年基因学研究认为，它可能与Xq28染色体上的G4.5基因突变有关。其超声心动图特征为左心室和/或右心室腔内存在大量粗大突起的肌小梁及深陷隐窝，常伴或不伴有心功能不全、心律失常及血栓栓塞，心脏可进行性扩大，并最终发展成为扩张性心肌病。

　　5、胎儿心内膜弹力纤维增生症（fetal endocardial fibroelastosis, FEFE）：FEFE以心内膜弹力纤维和胶原纤维增生为特征性表现，其超声心动特征是左室扩大，心内膜回声增强，心内膜增厚，收缩功能降低。Paul R.Lurie 认为其并不是一种疾病，而是心内膜继发于各种因素的一种反应性增生[16]。

　　（二）胎儿心肌病病因

　　FCM病因及发病机制不确切，现将目前文献报道中FCM的常见病因总结如下。

　　1、母体方面：

　　1）糖尿病：孕母罹患各种类型糖尿病，尤其是妊娠早期胰岛素依赖型与FHCM病密切相关。Zielinsky报道的39例FHCM中，36例孕母患有不同类型糖尿病[17]；

　　2）妊娠早期病毒感染：主要包括妊娠早期巨细胞病毒、细小病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、疱疹病毒、弓形虫等感染，可导致FDCM及FEFE的发生；

　　3）免疫性疾病：如孕母罹患系统性红斑狼疮，特别是母体血清抗SSA/SSB阳性，该抗体可通过胎盘进入胎儿体内引起心内膜的病变，可能导致FDCM及FEFE的发生，同时该抗体还可引起房室结免疫损伤从而导致先天性房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）[18]，故免疫性疾病相关FDCM中可伴发FEFE及不同程度AVB。

　　2、胎儿方面：

　　1）胎儿染色体及基因异常：一些因染色体或基因异常导致的先天性综合征[4,8,9,15,19]或遗传代谢性疾病[13,15,20]常合并FCM的发生，如Noonan综合征（先天性侏儒痴呆综合征），多合并FHCM的发生；又如Pompe综合征（糖原累积症Ⅱ型），可因糖代谢异常而导致FCM的发生。

　　2）胎儿贫血：细小病毒感染导致的贫血、地中海贫血等可导致FDCM和FHCM的发生[4,8,13]；

　　3）双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome TTTS）：在Pedra的研究中[4]，37例双胎输血综合征中有18例受体胎儿被诊断为FHCM，其认为这可能与受体胎儿体内血容量过多、胎盘向受体胎儿过多分泌生长因子及血管肽有关；

　　3、家族性:Pedra在研究[21]中表明有心肌病家族史的胎儿群体中CM再发率为15.35%（4/26）；而Fesslova在研究[22]中表明相较于FDCM，FHCM有着更明显的遗传倾向，其结果显示FHCM及FDCM的再发率分别为11.1%（5/45）和0.0%（0/25）；其中在一级亲属/二级亲属患有HCM时，FHCM再发率分别为11.8-20% 和8.3%。

　　4、特发性：FCM还有很大一部分未能明确病因，统称为特发性FCM。

　　二、胎儿心肌病诊断

　　FCM产前诊断手段有限，其中胎儿心磁图虽然不受胎儿皮脂厚度等因素的影响，且其相较于胎儿超声心动图有着更高的分辨率，但由于其设备购买费用较高、占用空间较大、专业人员聘用较难、结果受胎儿体位影响较大等方面的原因，使得其在产前心脏疾病诊断中的应用受到了较大限制。超声心动图能够对胎儿期心脏形态、结构、功能、节律等提供可靠全面的判断，因而是目前产前诊断FCM的主要工具。在取得家属同意的前提下，也可通过羊水穿刺、脐动脉穿刺等途径来获得胎儿标本从而对FCM作出更全面的诊断。对于孕期怀疑而未能明确病因者应在出生后及时诊断以便早期干预（如一些感染性、代谢性疾病）。如出现胎儿死亡或出生后死亡，在得到家属同意后尽量行尸检以明确病因。

　　研究表明FCM发病越早，其预后越差，故对于FCM的诊断应越早越好。关于FCM的早期诊断孕龄各报导不一，最早有在孕16周即可进行诊断[13]。多项研究表明[4,19]FCM是一个逐渐发病的过程，有的甚至于出生后才发病，所以初次筛查正常并不能排除FCM可能性，特别是有高危因素者，应该早期、连续筛查，持续随访，以便早期诊断，为治疗提供更多的选择与时间。

　　FCM的完整准确诊断应包括疾病类型、病因、结构、功能、心脏节律、并发症及合并疾病等多方面内容，这一综合诊断对于治疗方案选择及预后判断极其重要。

　　1、FCM类型诊断：

　　1）FDCM：① 胎儿超声心动图表现：一个或两个心室扩张，舒张末内径超过相应孕龄水平的97.5%；心室收缩功能受损（FS＜28%）；无心室壁或室间隔肥厚；②右心室受累为主：Sivasankaran在研究[13]中，单纯右室受累17例，单纯左室受累9例，双室受累24例，推测这可能与胎儿时期右心室为优势心室有关；③发病存在男女差异：在上述研究中[13]共纳入50例FDCM，其男女发病率为2.4:1；④病因以特发性及家族遗传性最为常见，继发性因素中以病毒感染及母体抗SSA/SSB阳性为主；⑤排除其它心脏畸形

　　2）FHCM：①胎儿超声心动图表现：心肌壁或者室间隔不协调肥大、增厚，超过相应孕龄水平的97.5%；②有明显的家族遗传倾向，继发因素常见的有母体各型糖尿病、双胎输血综合征、胎儿贫血、心外畸形等；③排除心脏其它畸形。

　　3）FRCM：①胎儿超声心动图表现：以心腔狭小为特征，可见心室舒张末期内径和容量缩小，心内膜超声反射增强，少数可有钙化点；严重者心尖呈闭塞装，LVEF及FS明显降低，可探及附壁血栓；室间隔和左室后壁厚度对称性增加，运动幅度明显减小；心房扩大，房室瓣关闭不全，二尖瓣叶多呈多层反射或瓣尖气球样改变；②排除心脏其它畸形。

　　4）FINVM：由于其发病率较低以及超声医生经验不足等原因，常忽略FINVM的存在，当在超声心动图上发现心室内有无数突出的肌小梁和与左室腔交通且深陷的小梁间隙共存的特征性表现时，可提示FINVM的可能。

　　5）FEFE：①胎儿超声心动图表现：左室长大、心内膜回声增强，心内膜增厚(右室心内膜厚度超过相应孕龄水平10mm或左室心内膜厚度超过相应孕龄水平20mm) [16]、收缩功能下降；②病因未明，可能与宫内病毒感染、某些先天性心脏引起心室压力过高（如主动脉瓣狭窄）、母体自身免疫性疾病、心内膜局部缺血、粘多糖增多症等疾病相关。

　　2、FCM病因诊断

　　对于母体方面的病因，常可通过取得母体相关标本来证实，但对于胎儿方面的病因，由于伦理、取样困难、胎儿体表皮脂过厚等方面的原因，胎儿期疾病诊断方面不可避免的局限性往往使得我们不能进行疾病病理、病理生理及病因学等的完整检查，因而大多数FCM的病因往往只有在出生后才能进一步检查。

　　3、心脏结构及心外合并症诊断

　　①在诊断FCM时需排除心脏结构性畸形; ②一系列研究表明[4,8,9,15]在各种病因导致的FDCM或FINVM中，均可合并EFE的发生，尤其是继发于母体自身免疫性疾病的FDCM则更为常见，而EFE的发生与否对于治疗的选择及预后的判断有着重要的作用；③研究表明[4,9]FCM如合并心外畸形（其中以神经系统畸形、肾脏畸形较为常见），其预后往往很差；所以在诊断FCM时对于其心脏结构及全身其它器官有无畸形的排查是重要且必要的。

　　4、心脏功能诊断

　　1）收缩功能不全：当室壁心肌纤维缩短率（shortening fraction, FS）<28%时，考虑存在收缩功能不全；

　　2）舒张功能不全：符合以下至少两个条件时可诊断为舒张功能不全：E/A值（舒张早期心室充盈速度最大值与舒张晚期心室充盈速度最大值之比值）小于相同孕龄水平平均值两个标准差；左室等容舒张时间（isovolumic relaxation time IVRT）大于相同孕龄水平均值的两个标准差；下腔静脉或肝静脉反向血流速度>20cm/s；脐静脉搏动。

　　3）心室整体功能评价：

　　Tei指数作为评价心室整体功能的指标，与超声心动图其他评价心脏收缩和舒张功能的指标相比，其敏感性、特异性、整体性、简便和可重复性等方面均具有优势，且不受心室几何形态及心率的影响；当Tei指数大于相应孕龄各心室的数值上限时，考虑存在心室功能不全。

　　心血管整体评分[23,24]（cardiovascular profile score, CVPS）是较为完善的胎儿心力衰竭半定量评价指标，由胎儿水肿、心脏功能、心胸面积比( cardiac/thoracic area ratio, C/T)、脐静脉和静脉导管血流频谱以及脐动脉血流频谱五个项目组成，每个项目2分，总分10分。一般认为，只要CVPS分值下降，就提示胎儿心功能不全出现，CVPS≥7分，能取得良好的早期效果，一旦CVPS≤5分,则失去了早期干预的价值，甚至这种干预是有风险的[23,24]，CVPS应用于FCM的指导意义还需要进一步探索。

　　5、心脏节律诊断

　　FDCM及FINVM常并发胎儿心律失常[4,8,9,15]，其中以室上性心动过速（supraventricular tachycardia,SVT）及AVB最为常见，室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）较为少见，其余类型心律失常未见报道。在并发胎儿心律失常时，患胎预后往往较差，所以胎儿心脏节律的准确诊断对于FCM预后的判断有着重要的作用。

　　6、并发胎儿水肿诊断：胎儿水肿作为FCM最为常见的并发症，在FCM预后危险因素判断中常被提及，其分级如下:全身仅有两处积液时为轻度胎儿水肿；如常出现心包积液、腹水、胸水时则为中度；而当合并脑水肿、皮肤水肿时为重度。

　　三、FCM治疗现状及预后判断

　　目前可供选择的FCM治疗方案较少、不成熟且疗效不肯定。在FCM的预后方面，除了孕母糖尿病相关FHCM以外，FCM整体预后较差，且其准确地预后判断往往较为困难，所以在面对关于CM的产前咨询时应当在语言的把握上尤为小心。但其中并非无迹可寻，在仔细评估母体及胎儿的情况后，可根据其初次发病孕龄、受累心室、FCM类型、病因、心脏节律、功能、并发症、合并症等多个方面的情况来进行综合判断。

　　1、初次发病孕龄：研究表明初次发病孕龄越早，其预后往往越差；

　　2、受累心室：Sivasankaran S在研究[13]中表明FDCM在宫内以右室受累为主，但存活者中以右室受累为主的出生后预后往往较好，这可能与出生后优势心室的转变有关。

　　3、类型：多起研究表明[4,8,9,12,13]FCM中FHCM整体预后(胎儿及新生儿期死亡率为33.3-51.7%)明显好于FDCM（胎儿及新生儿期死亡率为60.0-82.3%）；FRCM由于在胎儿时期发病率较低且较难诊断，目前仅见一例报导，且终止妊娠，所以其预后较难判断；FINVM整体预后不好(胎儿及新生儿期死亡率为50.0-75%)[15,25],但Menon在研究[26]中诊断的5例FINVM均存活; 所以明确FCM的类型对于其预后的判断有着重要的作用；   

　　4、病因

　　1）各种类型糖尿病  研究[4,9,14]表明继发于孕母妊娠前即已经患有糖尿病的FHCM预后相对较差（存活率为83.3%），而继发于母体妊娠期糖尿病的FHCM在严格控制母体血糖的情况下存活率可达100%，且心脏结构功能多能在出生后3-6个月恢复正常。

　　2）病毒感染  在一系列研究中[9,13,14]，分别有12例、11例、3例继发于病毒感染的FDCM被纳入研究（其中巨细胞病毒7例、柯萨奇病毒10例、细小病毒7例、HIV1例、弓形虫1例），其存活率分别为33.3%(4/12)、27.3%（3/11）、33.3%（1/3），由此可见继发于病毒感染的FDCM整体预后不佳。在治疗选择上，目前仅有运用磺胺嘧啶或乙胺嘧啶来治疗弓形虫感染的报道[27]，但也有文献报道[4]可以尝试用免疫球蛋白、激素直接给药的方式来治疗，但其疗效并不确定，但在一些有明显孕期感染史且又有明显心功能受损的病例可尝试使用。

　　3）母体自身免疫性疾病  Ngeth Pises在研究[18]中表明母体抗SSA/SSB可导致胎儿先天性ＡＶＢ、窦性心动过缓、心肌炎、心肌病和EFE，所以在此类FCM中，常合并EFE与AVB的发生。而一系列研究结果[4,15]与上述报道相符，其纳入的10例继发于母体自身免疫性疾病的FDCM均合并了EFE和/或AVB的发生，存活率为16.7-25%，由此可见此类FDCM整体预后同样较差。在治疗选择上，免疫球蛋白（immunoglobulin, IG,1g/kg）、甲强龙（2mg/kg）胎儿直接给药，母体口服地塞米松(4mg qd)、β受体激动剂（如特布他林2.5--7.5mg q6h），出生后起搏器的安装可在一定程度上改善此类FCM的预后[4,15,28]。

　　Hutter在研究[29]中表明有5-10%的因母体自身免疫性疾病导致FEFE或/和AVB的患胎，出生后在儿童时期易发展成为DCM，但如果在孕期早期发现，并给予了相应的干预措施，可避免胎儿期或出生后DCM的发生；该研究报导了70例继发于母体自身免疫性疾病的AVB/EFE胎儿，其中46例为单独CAVB，24例为CAVB与EFE并存，在治疗上有67例给予了地塞米松，26例给予了β受体激动剂（胎儿心率<50-55次/分），有14例EFE的患胎给予了IVIG，平均随访5.9年，治疗组无一例发展成为DCM ，但42%于出生后安装了永久起搏器。

　　由此可见对于母体血清抗Ro/La 阳性的病人，孕期应早期筛查EFE或AVB的存在，一方面可以给予早期干预，避免胎儿期或出生后DCM的发生；如发现心肌病的发生，给予上述治疗对于改善部分患胎预后的疗效也是肯定的。

　　4）胎儿贫血   在继发于胎儿贫血的FCM中，因细小病毒感染引起者预后明显差于其它因素（如地中海贫血、母体抗C抗体阳性、胎儿母体输血、原因不明），但如果能对胎儿进行宫内输血，可改善部分患胎预后[4,8,13]。

　　5）双胎输血综合征  Pedra在研究[4]中有37例胎儿被诊断为双胎输血综合征，其中有18例的受体胎儿被确诊为FHCM，17例行治疗性羊膜穿刺，但只有1例心脏功能明显改善，在其随访过程中，9例受体胎儿死亡，2例双胎死亡，6例存活（存活率为33.3%），其中仅有1例于出生后有双室肥厚，并在3个月后自行好转，其余5例均于出生时心脏结构功能恢复正常；Yinon在研究[8]中有1例继发于双胎输血综合征的FDCM报道，患胎于28周早产，出生后2天心脏功能恢复正常。由此可见，继发于双胎输血征的FCM预后较差，但出生后病因解除后，心脏结构及功能可恢复正常。对于其治疗选择，多次羊膜腔穿刺和胎儿镜下选择性激光电凝治疗可改善部分患胎预后。

　　6）家族性心肌病  在本文纳入的关于FCM的研究中，共报道了家族性DCM和HCM 19例和7例[4,8,9,13,15]，其存活率分别为5.3%（1/19，存活者于3岁时心脏结构功能恢复正常）、71.4%（5/7，其中1例终止妊娠，1例于出生后诊断为细胞色素氧化酶缺乏，于生后38天死亡，其余存活至5-14岁，还在随访中），可见家族性FHCM预后明显好于家族性FDCM。

　　7）特发性  在一系列研究中[4,8,9,13,15]，共分别报道了特发性FDCM及FHCM 39例和22例，其存活率分别为23.1%（9/39）和68.2%(15/22), 由此可见特发性FHCM预后同样明显好于FDCM；但关于此类心肌病在出生后转归如何，Weng K. P . 在[30]中做了相关研究，其共纳入18个特发性DCM患儿，分为死亡组（13例）与存活组（5例），诊断年龄从胎儿时期到13岁不等（均数为3个月），随访12d-48m， 总死亡率为13/18(72.2%)，有11例在等待心脏移植过程中死于重度心力衰竭， 其中存活者一年生存率为50%，四年生存率为28%，而心律失常或左室射血分数(left ventricular ejection,LVEF)降低是判断其预后的独立危险因素；

　　综上，在FCM的诊断中，尽量明确病因，这对于某一些ＦＣＭ治疗的选择以及预后的判断有着重要的意义，相对于原发性心肌病、家族遗传性及特发性心肌病，继发性心肌病预后往往较好，且可供选择的治疗方案也较多一些。

　　5、心脏结构

　　FEFE继发于各种类型的FDCM及FINVM的报道屡见不鲜，但在FHCM未见报道；这与Paul R在研究[16]中的描述相符，而EFE的有无可被视为一个判断FCM预后好坏的危险因素，这似乎在某种程度上可以解释FHCM较FDCM及FINVM有着更好的预后。

　　6、心脏功能

　　多起研究[4,12,13,14]表明房室瓣反流、心脏收缩功能不全、舒张功能不全及Tei指数均是判断FCM预后的独立危险因素，在合并上述任何一种情况时，胎儿死亡率往往可高达75%以上；Pedra在研究[4]中表明舒张功能不全相对于收缩功能不全与胎儿死亡有着更强的相关性（舒张功能不全：OR值为8.481, 95%CI为1.075-66.93；收缩功能不全:OR值为1.207，95%CI为0.128-11.416），且在判断舒张功能不全的指标中，下腔静脉或肝静脉反向血流速度>20cm/s及脐静脉搏动与胎儿死亡更相关；而Ferrer在研究[14]中同样表明相较于其它指标，如合并房室瓣反流、Tei指数增大、下腔静脉/肝静脉血流谱异常及脐静脉搏动，FCM有着更高的死亡率。

　　7、心脏节律

　　 ①SVT或VT可见于各种原因导致的FDCM或FINVM，如合并上述心律失常时，患胎预后往往较差；②AVB则仅见于继发于母体自身免疫性疾病的FCM，且常合并EFE的发生，Jaeggi E et al. in press表明母体自身免疫性疾病引起的FEFE与CAVB有着明显的相关性，EFE在胎儿AVB的病因中仅占5%，却占其死亡的1/3，且在免疫介导的CAVB中更是占其死亡的83%，所以继发于EFE的AVB预后往往极差。

　　在治疗的选择上，Yinon在研究[13]中报道了1例并发SVT的FDCM，孕期运用氟卡尼转复，并在出生后运用多种抗心律失常药物后，于１８d恢复窦性，但关于其转律后FDCM转归如何未见描述。而对于CAVB的治疗，Pedra在研究[4]中表明当胎儿心率<55次/分时，母体口服地塞米松（4mg/d）及β受体激动剂对于症状的控制有一定的作用，心脏功能可部分好转，至于孕期给予抗心律失常治疗对于其预后有无帮助、心脏结构能否逆转在各研究中未见描述，但鉴于胎儿心律失常对于血流动力学的影响，尝试性的使用至少可以缓解部分患胎的症状。

　　8、合并症

　　研究表明[4,8,9,13]如合并胎儿心外畸形，胎儿预后极差，有时死亡率可高达100%，Fesslova在研究[9]中共纳入FHCM60例，根据病因分为继发于糖尿病组、合并心外畸形组和特发性组，其死亡率分别为11.8%、72.7%和12.5%；

　　在治疗的选择上，对于合并心内或心外畸形者，出生后可行手术矫正，但术后存活率较低，且疾病发病越早，死亡率越高[17]；而对于一些遗传代谢性疾病[19,31]（如肉毒碱缺乏症、Pompe综合征），胎儿时期或出生后连续给予替代治疗，可改善其预后，其中存活者在出生后心脏结构功能可恢复正常。

　　9、并发胎儿水肿

　　胎儿水肿是判断胎儿预后的一个重要指标[4,9,12,13,14]。Pedra的研究 [4]中对FCM相关危险因素做多因素回归分析，结果显示胎儿水肿OR值为1.322，95%CI为0.067-26.296），如合并胎儿水肿，患胎死亡率往往高于80%，有的甚至高达100%，而非水肿组患胎死亡率常低于50%。对于并发胎儿水肿时，CVPS动态监测可为不同患胎的转归提供较多的信息，Cornelia Hofstaetter在研究[24] 中共纳入102例水肿胎儿，死亡组与存活组之间的CVPS有统计学差异，且在连续监测CVPS后发现，死亡组CVPS随着孕龄的增加CVPS逐渐降低，而存活组则逐渐增高。

　　治疗选择方面，胎儿胸腔穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺或母体口服地高辛可尝试性使用，但疗效甚微[9]，Bodlt在研究[32]中共纳入FDCM及FHCM各7例，在给予上述治疗后，结果表明治疗组与非治疗组无明显差异。如果胎儿水肿较轻，且家属要求治疗的情况，上述方法可尝试性使用。